Приложение к Указу от 04.08.2017 г № 109 Административный регламент

                 _________________________________________
                  (наименование органа, предоставляющего
                 государственную услугу, либо должностного
                     лица, государственного служащего)
                 От ______________________________________
                 _________________________________________
                  (ФИО гражданина/законного представителя
                                (полностью)
                 _________________________________________
                 _________________________________________
                   (местонахождение гражданина/законного
                     представителя (фактический адрес)
                 _________________________________________
                 _________________________________________
                     (адрес электронной почты, телефон
                            (при необходимости)
                                  Жалоба
Прошу принять жалобу на неправомерные действия ____________________________
__________________________________________________________________________,
                             (ФИО, должность)
состоящую в следующем: ____________________________________________________
                                (указать суть жалобы)
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
В подтверждение вышеизложенного прилагаю следующие документы:
1. ________________________________________________________________
2. ________________________________________________________________
______________________________ _________________ __________________________
     (фамилия, инициалы)             (дата)             (подпись)
Жалобу принял:
______________________________ _________________ __________________________
          (должность)           (подпись, дата)      (инициалы, фамилия)