Приложение к Постановлению от 24.08.2017 г № 651 Порядок

                                       В __________________________________
                                            (наименование департамента)
                                       (от кого) __________________________
                                       ____________________________________
                                       Адрес: _____________________________
                                       Телефон: ___________________________
                                  ЗАЯВКА
             о подключении жилого дома к системе газоснабжения
    Прошу рассмотреть возможность организации производства работ (услуг) по
подключению жилого дома к системе газоснабжения.

N	Адрес объекта	Виды работ

    Приложение:
    Заявитель: _______________           _______________________ _________
                  (подпись)               (расшифровка подписи)   (дата)