Положение от 20.06.2006 г № 49
Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пермского края (за исключением Коми-Пермяцкого автономного округа)
1.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
Настоящее Положение о порядке оплаты медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Пермского края (за исключением КПАО) (далее - Положение) разработано на основании Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" от 28.06.1991 N 1499-1, Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ, Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи, утвержденной в установленном порядке постановлением Правительства на соответствующий год, Постановлением Правительства РФ "О разработке и финансировании выполнения задания по обеспечению государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи и контроле за их реализацией" от 06.05.2003 N 255, Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, утвержденного Федеральным фондом обязательного медицинского страхования от 05.04.2001 N 1518/21-1 по согласованию с Министерством здравоохранения РФ от 06.04.2001 N 2510/3586-01-34 и Министерством финансов РФ от 27.04.2001 N 12-03-14 (зарег. в Минюсте РФ 20 июня 2001 г. N 2756), Закона Пермского края "О порядке финансирования Территориальной программы обязательного медицинского страхования", утвержденного в установленном порядке, Правил обязательного медицинского страхования Пермской области, утвержденных Постановлением губернатора Пермской области от 24.02.1998 N 74, в целях определения единых способов и порядка оплаты медицинских услуг, оказанных медицинскими учреждениями Пермского края (за исключением КПАО) (далее - Пермский край) в системе обязательного медицинского страхования (далее - ОМС).
Настоящее Положение устанавливает способы и порядок оплаты за счет средств обязательного медицинского страхования медицинской помощи, оказанной в объеме и на условиях территориальной программы ОМС (далее - ТП ОМС), установленных Программой государственных гарантий оказания населению Пермской области бесплатной медицинской помощи на соответствующий год, в соответствии с требованиями утвержденных в установленном порядке медико-экономических стандартов, в пределах согласованных объемов, утвержденных на соответствующий год уполномоченным органом (комиссией) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255.
На территории Пермского края в системе ОМС действует единая система оплаты медицинских услуг, призванная обеспечить гражданам реализацию гарантий на получение бесплатной медицинской помощи за счет средств обязательного медицинского страхования, определенных ТП ОМС.
2.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ
Социальный страховой риск (страховой случай) - необходимость получения медицинской помощи (подпункт 1 пункта 1 статьи 7 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ).
Страховое обеспечение по обязательному социальному страхованию - оплата медицинскому учреждению расходов, связанных с предоставлением застрахованному лицу необходимой медицинской помощи (подпункт 1 пункта 2 статьи 8 Федерального закона "Об основах обязательного социального страхования" от 16 июля 1999 г. N 165-ФЗ).
Медицинская помощь в системе ОМС - деятельность медицинского учреждения, направленная на удовлетворение потребности пациентов - лиц, застрахованных по обязательному медицинскому страхованию или не имеющих на руках страхового медицинского полиса ОМС, но обладающих правосубъектностью в системе ОМС (далее - застрахованные), в сфере охраны здоровья при возникновении социального страхового случая. Основными видами медицинской помощи являются лечение, профилактика и диагностика заболеваний.
Медицинская услуга - совокупность медицинских (лечебных, диагностических, профилактических) мероприятий, проводимых в отношении одного застрахованного при обращении за медицинской помощью при возникновении страхового случая.
Посещение - взаимодействие пациента с врачом (кроме врача параклинических специальностей), средним медицинским персоналом на самостоятельном приеме (вместо врача) по поводу страхового случая, включающее комплекс необходимых лечебно-диагностических услуг с последующей записью в амбулаторной карте (назначение лечения, записи динамического наблюдения, постановка диагноза и другие записи на основании наблюдения за пациентом).
Койко-день - день, проведенный больным в условиях медицинского стационара (больницы), служит критерием системы оплаты медицинских услуг стационарам, производимой страховщиком в системе ОМС.
Плановый заказ-задание - это согласованные объемы медицинской помощи, запланированные конкретному медицинскому учреждению в рамках ТП ОМС на соответствующий год уполномоченным органом (комиссией) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255.
Тарифы на оплату медицинской помощи:
Единицей медицинской услуги для расчетов является:
- по круглосуточному стационару (далее - КС) и дневному стационару (далее - ДС) - 1 койко-день в профильном отделении;
- по амбулаторно-поликлинической помощи (далее - АПП) - 1 посещение по каждой врачебной специальности;
- по стоматологической помощи - 1 УЕТа (условная единица трудоемкости).
Тарифы на 1 койко-день, 1 посещение и 1 УЕТу рассчитываются в соответствии с действующим Положением о тарифном регулировании оплаты медицинской помощи в системе ОМС Пермской области, утвержденным решением Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
Централизованные службы медицинских учреждений - службы, оказывающие медицинские услуги застрахованным, направленным из других медицинских учреждений, работающих в системе ОМС. Данные услуги при расчете стоимости 1 койко-дня и 1 посещения не учитываются.
УКЛ - уровень качества лечения, определяемый в соответствии с действующим Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Пермской области.
Единые МЭСы - единые областные медико-экономические стандарты оказания медицинской помощи на территории Пермского края, утвержденные в установленном порядке.
Сводная база данных застрахованных - база данных застрахованных по ОМС граждан, сформированная в Пермском областном фонде ОМС (далее - Фонд) в соответствии с Правилами ОМС населения Пермской области и действующими Порядком формирования и сдачи СМО баз данных на застрахованных по ОМС и Порядком применения сведений о численности застрахованных по ОМС в расчетах текущего финансирования СМО.
3.СПОСОБЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
3.1.Оплата амбулаторно-поликлинической помощи осуществляется по стоимости 1 посещения за каждый случай амбулаторно-поликлинического обслуживания по врачебной специальности, при этом стоимость случая амбулаторно-поликлинического обслуживания определяется произведением стоимости 1 посещения на количество посещений, составляющих каждый случай.
3.2.Оплата стоматологической помощи осуществляется по стоимости 1 УЕТы за каждый случай амбулаторно-поликлинического обслуживания, при этом стоимость случая амбулаторно-поликлинического обслуживания в стоматологии определяется произведением стоимости 1 УЕТы на количество УЕТ, составляющих каждый случай.
3.3.Оплата стационарной и стационарозамещающей помощи осуществляется по стоимости 1 койко-дня в профильном отделении с учетом нормативного срока лечения по единым МЭС.
3.4.Оплата централизованных служб осуществляется по смете расходов.
4.ПРИНЦИПЫ ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
4.1.Оплата медицинской помощи производится по видам медицинских услуг в соответствии с лицензией конкретного медицинского учреждения, выданной в установленном порядке.
4.2.Оплата медицинской помощи производится по тарифам на медицинские услуги, утвержденным Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС, в пределах согласованных объемов, утвержденных на соответствующий год уполномоченным органом (комиссией) в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 06.05.2003 N 255.
4.3.Оплата случаев оказания медицинской помощи производится в соответствии с действующим на момент оплаты Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Пермской области:
- в размере 100% стоимости лечения в профильном отделении, если УКЛ составляет от 1 до 0,85;
- сумма оплаты корректируется на размер УКЛ, если УКЛ составляет от 0,3 до 0,84;
- оплата медицинской помощи не производится, если УКЛ ниже 0,3.
4.4.Оплата медицинской помощи производится на основании предъявленных медицинскими учреждениями счетов и реестров:
- страховыми медицинскими организациями (далее - СМО) в соответствии с условиями договора "На предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию". СМО оплачивают медицинскую помощь, оказанную застрахованным ею гражданам. Факт страхования гражданина в соответствующей СМО в целях оплаты медицинской помощи определяется в соответствии с Правилами обязательного медицинского страхования Пермской области, утвержденными Постановлением губернатора Пермской области от 24.02.1998 N 74, на основании сводной базы данных застрахованных;
- Фондом - в соответствии с условиями договора "На оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".
4.5.Оплата медицинской помощи производится Фондом в случаях:
- оказания медицинской помощи гражданам, обладающим правосубъектностью в системе обязательного медицинского страхования, но не имеющим на момент оказания медицинской помощи страховых медицинских полисов обязательного страхования граждан и отсутствующих в сводной базе данных застрахованных;
- оказания медицинской помощи медицинскими учреждениями Пермской области в объеме и на условиях территориальной программы ОМС гражданам, застрахованным по ОМС на территории других субъектов Российской Федерации;
а также осуществляется финансирование централизованных служб в соответствии с настоящим Положением.
4.6.Средства, полученные медицинским учреждением, могут быть использованы только на оплату расходов по статьям затрат и видам медицинской помощи, финансируемым за счет средств обязательного медицинского страхования в соответствии со сметой расходов, утвержденной руководителем медицинского учреждения в обычном порядке.
5.ПОРЯДОК ОПЛАТЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
5.1.Порядок оплаты амбулаторно-поликлинической и стоматологической помощи
5.1.1.Медицинское учреждение или организация (далее - МУ) формирует реестры случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания на основании "Талона амбулаторного пациента", утвержденного в установленном порядке приказом департамента здравоохранения Пермской области. В реестр отчетного месяца включаются случаи обслуживания пациентов по дате окончания лечения или закрытия "Талона амбулаторного пациента". При этом в реестре обязательно указываются цель обращения (лечебно-диагностическая, диспансерное наблюдение, консультативная, профосмотр, патронаж, другое (справки и т.д.) и признак законченности случая (закончен, не закончен).
5.1.2.В реестры случаев амбулаторно-поликлинического обслуживания не включаются случаи оказания медицинской помощи:
- в приемном отделении стационара больному, не подлежащему госпитализации;
- консультации амбулаторных больных врачами стационара.
5.1.3.В случае превышения объема медицинской помощи, предъявленного к оплате по профилю за месяц, над среднемесячной величиной планового заказа-задания Фонд отмечает данный профиль и передает в момент передачи реестров информацию в СМО для проведения экспертизы качества и обоснованности превышения планового объема медицинской помощи.
5.1.4.Оплата счетов производится СМО в полном объеме в течение 5 банковских дней с момента получения от МУ вышеназванных счетов. В случае установления Страховщиком в ходе проведения проверок деятельности МУ нарушений, допущенных при оказании застрахованным медицинской помощи, ранее оплаченной Страховщиком, суммы, не подлежавшие оплате, удерживаются Страховщиком при последующей оплате медицинской помощи. Перечень нарушений и порядок удержания устанавливаются действующим Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Пермской области.
5.2.Порядок оплаты стационарной и стационарозамещающей помощи
5.2.1.Стоимость лечения больного в профильном отделении определяется по утвержденным тарифам, действующим на день выписки больного.
5.2.2.В круглосуточном стационаре день приема и день выписки больного считается за один день и оплачивается по тарифам, действующим на момент выписки больного. В случае наступления летального исхода в течение первых суток пребывания в стационаре оплата производится за один день по тарифу профильного отделения.
5.2.3.В дневных стационарах всех типов первым днем считается день начала проведения лечебно-оздоровительных мероприятий, последним - день их окончания.
5.2.4.Один день пребывания больного в стационаре (кроме приемного отделения) подлежит оплате по стоимости 1 койко-дня профильного отделения, соответствующего заболеванию.
5.2.5.Ограничения на выполняемые объемы медицинской помощи.
5.2.5.1.Объем медицинской помощи, оказанной конкретным МУ сверх установленного планового заказа-задания по профилю в расчете на месяц, за исключением случаев, предусмотренных пунктом 5.2.5.4 настоящего Положения, СМО и Фондом не оплачивается. Плановый заказ-задание в расчете на конкретный месяц определяется на основании структуры коечного фонда, предусмотренной для выполнения ТП ОМС (без коек межрайонных центров), с учетом нормативного функционирования коек по профилям на данный месяц, утвержденного органом управления здравоохранением Пермского края.
5.2.5.2.Ограничение устанавливается на объемы медицинской помощи, оказываемой жителям территории, на которой расположено МУ. Оказание медицинской помощи жителям других муниципальных образований Пермского края и жителям других субъектов РФ осуществляется сверх установленного ограничения.
5.2.5.3.Ограничение устанавливается на количество фактических койко-дней, представленных МУ в реестрах по профилю отделения за месяц (с учетом законченного случая лечения).
5.2.5.4.Ограничения на выполненные объемы не устанавливаются:
- по акушерским отделениям;
- по отделениям патологии новорожденных (Соликамской ДБ, Чусовской ДБ, Березниковской ДБ, ДГКБ N 13 г. Перми, Областной детской клинической больницы, Лысьвенской ГБ, Краснокамской районной больницы) и отделению выхаживания недоношенных (ДГКБ N 13);
- по отделениям терапии, педиатрии и пульмонологии в круглосуточных стационарах на период эпидемии гриппа (при наличии заключения территориальных органов федерального органа исполнительной власти по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека);
- по инфекционным отделениям в круглосуточных стационарах при эпидемии или вспышке инфекционных заболеваний (при наличии заключения территориальных органов федерального органа исполнительной власти по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека);
- при выполнении медицинским учреждением объемов стационарной и стационарозамещающей помощи, запланированных другому медицинскому учреждению, при временном прекращении в последнем оказания медицинской помощи по условиям санитарно-эпидемиологического режима либо другим объективным причинам (при наличии приказов органа управления здравоохранением муниципального образования);
- по стационарам на дому. В случае превышения объема медицинской помощи, предъявленного к оплате по стационару на дому за месяц, над среднемесячной величиной планового заказа-задания Фонд передает в момент передачи реестров информацию в СМО для проведения контроля качества и обоснованности превышения планового объема медицинской помощи.
5.2.5.5.Для обеспечения государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках ТП ОМС медицинское учреждение самостоятельно регулирует выполнение согласованных объемов медицинской помощи, в том числе путем установления очередности оказания плановой медицинской помощи.
5.2.6.При переводе больного по медицинским показаниям в другое отделение или МУ стоимость лечения в отделении, из которого осуществляется перевод, определяется по фактически проведенным койко-дням (но не более нормативного срока лечения в соответствии с МЭС) и тарифам, действующим в соответствующем профильном отделении, с учетом результатов контроля качества медицинской помощи. Стоимость лечения в отделении или МУ, в которое осуществляется перевод, определяется по фактически проведенным койко-дням (но не более нормативного срока лечения в соответствии с МЭС) и тарифам, действующим в соответствующем профильном отделении, с учетом результатов контроля качества медицинской помощи.
5.2.7.При переводе больного из круглосуточного стационара в дневной стационар или стационар на дому для долечивания и реабилитации или, наоборот, из дневного стационара или стационара на дому в стационар круглосуточного пребывания стоимость лечения на каждом этапе определяется по фактически проведенным койко-дням (но не более нормативного срока лечения по МЭС), с учетом результатов контроля качества медицинской помощи. Для определения фактического срока лечения в каждом отделении день перевода учитывается в периоде лечения на предыдущем этапе.
5.2.8.Оплата счетов производится СМО в полном объеме в течение 5 банковских дней с момента получения от МУ вышеназванных счетов. В случае установления Страховщиком в ходе проведения проверок деятельности МУ нарушений, допущенных при оказании застрахованным медицинской помощи, ранее оплаченной Страховщиком, суммы, не подлежавшие оплате, удерживаются Страховщиком при последующей оплате медицинской помощи. Перечень нарушений и порядок удержания устанавливаются действующим Положением о вневедомственном контроле качества медицинской помощи в системе ОМС Пермской области.
5.2.9.Оплата незаконченных случаев лечения производится за фактическое время пребывания пациента в стационаре (но не более нормативного срока лечения в соответствии с МЭС) по стоимости 1 койко-дня в профильном отделении, если незаконченный случай не связан с дефектами медицинской помощи.
5.2.10.Незаконченным случаем считается:
- преждевременная выписка по инициативе больного или администрации МУ;
- самовольный уход больного из МУ;
- перевод больного в рамках одного случая в другое отделение, на другой этап, в другое МУ;
- летальный исход.
5.2.11.Время пребывания больного в стационаре после окончания курса лечения (по социальным причинам) за счет средств ОМС не оплачивается.
5.3.Порядок оплаты централизованных служб
5.3.1.Перечень централизованных служб утверждается ежегодно приказом соответствующего органа управления здравоохранением.
5.3.2.Медицинское учреждение при наличии централизованной службы в сроки, определенные договором "На оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию", представляет в Фонд смету расходов.
5.3.3.При составлении сметы по централизованной службе учитываются:
- объемы работ, выполняемые централизованной службой по направлениям из других МУ;
- затраты по оплате труда с начислениями персонала, занятого оказанием услуг пациентам, направленным из других МУ;
- затраты на медикаменты, реактивы и расходные материалы для оказания услуг пациентам, направленным из других МУ, в соответствии с действующими приказами МЗ РФ.
5.3.4.Оплата медицинской помощи, оказываемой централизованными службами, осуществляется в сроки и на условиях, определенных договором "На оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".
6.ПОРЯДОК, СРОКИ И ДОКУМЕНТООБОРОТ ПРИ ЦЕНТРАЛИЗОВАННОЙ ОБРАБОТКЕ РЕЕСТРОВ
6.1.МУ ежемесячно до 10-го числа месяца, следующего за отчетным, в электронном виде представляет в Фонд реестры случаев оказания медицинской помощи застрахованным Пермского края раздельно по амбулаторно-поликлинической и стационарной и стационарозамещающей помощи.
6.2.Фонд в течение 5 рабочих дней с момента получения реестров проводит первичную медико-экономическую экспертизу реестров по следующим параметрам:
- оказание медицинской помощи по видам и специальностям, входящим в ТП ОМС населения Пермской области;
- наличие у МУ лицензии на право оказания медицинских услуг по видам медицинской помощи, включенным в реестр;
- соответствие половозрастных признаков пациента диагнозу заболевания (состояния);
- соответствие кода МЭС профилю отделения;
- соответствие объемов медицинской помощи, включенных в реестр, плановому заказу-заданию по профилю в расчете на конкретный месяц;
- наличие дубликатов и перекрытия сроков лечения;
- соответствие стоимости лечения тарифам, действующим на момент выписки больного.
6.3.На основании сводной базы данных застрахованных производится определение принадлежности пролеченных больных к страховому полю СМО. Идентификация пациентов по сводной базе данных застрахованных производится в автоматическом режиме по совпадению:
- серии полиса ОМС;
- номера полиса ОМС;
- фамилии;
- года рождения.
6.4.Реестры, не прошедшие медико-экономическую экспертизу (с ошибочными реквизитами и прочими отклонениями), возвращаются в МУ на доработку для повторного предоставления в Фонд.
6.5.Результаты проведенной первичной медико-экономической экспертизы по реестрам, представленным без ошибок, оформляются протоколом передачи реестров в медицинское учреждение (приложение N 1) и направляются в МУ для формирования счетов по каждой СМО и Фонду. Деление указанных реестров производится по наименованию (коду) СМО и Фонда на основании сводной базы данных застрахованных.
6.6.Счета на оплату медицинских услуг представляются МУ в СМО и Фонд в распечатанной форме, с подписями главного врача, главного бухгалтера и заверенные печатью МУ.
6.7.Фонд до 15-го числа месяца, следующего за отчетным, направляет в электронном виде в соответствующую СМО реестры, прошедшие первичную медико-экономическую экспертизу и представленные в Фонд в сроки, определенные п. 6.1 настоящего Положения, с протоколом передачи реестров медицинских учреждений в страховую медицинскую организацию (приложение N 2). В случае несвоевременного представления МУ реестров за отчетный месяц Фонд включает их в протокол передачи реестров медицинских учреждений в страховую медицинскую организацию следующего месяца.
6.8.СМО в течение 5 банковских дней с момента получения счета от МУ и протокола передачи реестров медицинских учреждений в страховую медицинскую организацию (приложение N 2) производит оплату медицинской помощи с учетом ранее выданного аванса и удержаний по результатам проведенного СМО вневедомственного контроля качества медицинской помощи. СМО не вправе отказать в оплате счета по причине отсутствия сведений в локальной базе данных СМО.
6.9.СМО ежемесячно в срок до 28-го числа направляет в Фонд информацию об оплате счетов МУ по форме приложения N 3 - не приводится.
6.10.Оплата медицинской помощи в соответствии с п. 4.5 настоящего Положения производится Фондом в сроки и на условиях, определенных договором "На оплату лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по обязательному медицинскому страхованию".
7.ЗАКЛЮЧИТЕЛЬНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ
7.1.Порядок оплаты случаев оказания медицинской помощи, не предусмотренных настоящим Положением, рассматривается и утверждается Областной согласительной комиссией по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС.
7.2.Настоящее Положение вступает в силу с 01.08.2006.
7.3.С момента вступления в силу настоящего Положения:
7.3.1.утрачивает силу Временное положение о порядке оплаты медицинских услуг в условиях перехода к системе обязательного медицинского страхования населения Пермской области, утвержденное решением Областной согласительной комиссии по тарифам N 3 от 25.05.1994;
7.3.2.становятся приложениями к настоящему Положению "Временный порядок использования средств субсидий на обязательное медицинское страхование неработающего населения (детей) и дотаций на реализацию социальной программы поддержки неработающих пенсионеров, полученных из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Федеральным законом от 22.12.2005 N 171-ФЗ "О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2006 год" и "Временный порядок использования средств субсидий на дополнительную оплату амбулаторно-поликлинической помощи, оказанной неработающим пенсионерам в рамках территориальной программы обязательного медицинского страхования, полученных из Федерального фонда обязательного медицинского страхования в соответствии с Постановлением Правительства РФ от 31.12.2005 N 874", утвержденные решением Областной согласительной комиссии по тарифам на медицинские услуги в системе ОМС N 47 от 09.03.2006.