Порядок от 09.12.2011 г № Б/Н
Порядок проведения предварительных, периодических медицинских осмотров у работников канцерогеноопасных производств
1.Авторский коллектив: ФБУН "Федеральный научный центр медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения" (Н.В.Зайцева, В.Б.Алексеев, П.З.Шур, О.Ю.Устинова, Е.М.Власова, Д.М.Шляпников, Г.П.Кельман, Н.Н.Малютина, А.Р.Клименко), Управление Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека по Пермскому краю (В.А.Хорошавин, В.Г.Костарев).
2.Введены впервые.
3.Внедрены Управлением Роспотребнадзора в Пермском крае (акт внедрения от 09.12.2011).
1.Область применения
1.1.В настоящих методических рекомендациях предлагается порядок проведения предварительных и периодических медицинских осмотров (ПМО) лиц, занятых на канцерогеноопасных производствах (химическими канцерогенными веществами), кроме предприятий фармацевтической промышленности.
1.2.Методические рекомендации предназначены для руководителей и врачей лечебно-профилактических учреждений, участвующих в проведении ПМО, центров профпатологии, кафедр и клиник профпатологии медицинских образовательных и научных учреждений, учреждений государственной службы медико-социальной экспертизы, органов и учреждений Роспотребнадзора, специалистов охраны труда предприятий, имеющих канцерогеноопасные производства.
2.Нормативные ссылки
2.1.Трудовой кодекс РФ от 30.12.2001 N 197-ФЗ.
2.2.Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 N 5487-1.2.3.
2.3.Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения".
2.4.Международная организация труда. Рекомендации N 147 "О борьбе с опасностью, вызываемой канцерогенными веществами и агентами в производственных условиях и мерах профилактики" (Женева, 24 июня 1974 года).
2.5.Концепция демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденная распоряжением Правительства Российской Федерации от 14.02.2008 N 170-р.
2.6.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и(или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда" (зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111).
2.7.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.03.2011 N 233н "Об утверждении Порядка оказания медицинской помощи при острых и хронических профессиональных заболеваниях".
2.8.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.09.2008 N 513н "Об утверждении Положения о врачебной комиссии медицинской организации" (зарегистрирован в Минюсте РФ 25.12.2008 N 12993).
2.9.Р 2.2.5006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда".
2.10.СанПиН 1.2.2353-08 "Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности".
2.11.Методические указания МУ 2.2.9.2493-09 "Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогенных организаций и формирования базы данных".
Термины и определения
Канцероген - агент, способный вызвать развитие рака. Химический, физический, биологический агент, способный вызвать малигнизацию ткани (6).
Канцерогенные вещества (факторы) - вещества (факторы), способные вызвать образование у человека злокачественных и доброкачественных опухолей (5).
Канцерогенная опасность - вероятность развития опухолей при воздействии какого-либо канцерогенного фактора (5).
Канцерогенность - возможность развития злокачественных новообразований, которая позволяет проводить сравнение веществ по этому признаку при непосредственном их воздействии на биологический объект (5).
Канцерогенез - процесс возникновения злокачественных новообразований в результате действия канцерогенных факторов или процесс возникновения опухолей под влиянием канцерогенных факторов (независимо от механизмов их действия), который выражается в более частом и/или более раннем появлении опухолей в популяциях человека и/или животных (9).
Использование канцерогенных факторов (веществ) на производстве (организации) - любая трудовая деятельность, при которой работник может подвергнуться воздействию канцерогенных факторов (веществ), включая производство и переработку канцерогенных веществ, обращение с канцерогенными веществами (в том числе в лабораторных условиях или при лечении онкологических больных), хранение канцерогенных веществ, транспортирование, удаление и обработку отходов, выброс канцерогенных веществ в результате производственной деятельности, эксплуатацию, ремонт и очистку оборудования и контейнеров и др. (5).
Канцерогеноопасная организация - организация, в которой работники подвергаются или могут подвергнуться воздействию канцерогенных факторов и/или существует потенциальная опасность загрязнения окружающей среды канцерогенами (5).
Санитарно-гигиенический паспорт канцерогеноопасной организации - документ, составляемый при санитарно-гигиенической паспортизации организации и обобщающий сведения с целью оценки потенциальной канцерогенной опасности для работников и населения, а также разработки профилактических мероприятий (5).
Профессиональный рак - злокачественное новообразование, которое может возникнуть в результате воздействия факторов производственной среды и трудовой деятельности (1).
Обязательные предварительные медицинские осмотры (обследования) при поступлении на работу - медицинские осмотры, целью которых является определение соответствия состояния здоровья лица, поступающего на работу, поручаемой ему работе, а также с целью раннего выявления и профилактики заболеваний (4).
Обязательные периодические медицинские осмотры (обследования) - медицинские осмотры, целью которых является динамическое наблюдение за состоянием здоровья работников, своевременное выявление заболеваний, начальных форм профессиональных заболеваний, ранних признаков воздействия вредных и(или) опасных производственных факторов на состояние здоровья работников, формирование групп риска по развитию профессиональных заболеваний; выявление заболеваний, состояний, являющихся медицинскими противопоказаниями для продолжения работы, связанной с воздействием вредных и(или) опасных производственных факторов; своевременное проведение профилактических и реабилитационных мероприятий, направленных на сохранение здоровья и восстановление трудоспособности работников; предупреждение несчастных случаев на производстве (4).
3.Общие положения
3.1.Согласно требованиям СанПиН 1.2.2353-08, п. 3.9, работники, принятые на работу, связанную с воздействием канцерогенных факторов, подлежат предварительным (при поступлении на работу) и обязательным периодическим профилактическим медицинским осмотрам в установленном порядке.
3.2.Общий порядок проведения ПМО, обязанности и ответственность работодателя (руководителя канцерогеноопасной организации), медицинской организации, осуществляющей медицинский осмотр работников канцерогеноопасных производств, участие центров профессиональной патологии по выявлению онкозаболеваний профессионального характера, территориальных органов Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека в обеспечении ПМО определены Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н, Приказом Министерства здравоохранения РФ от 28.05.2001 N 176, Приказом Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 23.03.2011 N 233н.
3.3.Гигиеническая оценка канцерогенных веществ (факторов) проводится в соответствии с Р 2.2.5006-05.
3.4.В целях определения контингентов работников, подверженных воздействию канцерогенных факторов, и проведения оценки степени реальной канцерогенной опасности для работников работодатель обязан осуществлять санитарно-гигиеническую паспортизацию канцерогеноопасной организации в соответствии с требованиями МУ 2.2.9.2493-09.
3.5.Мероприятия по профилактике канцерогенной опасности в организации начинаются с определения наличия канцерогенных факторов, включенных в СанПиН 1.2.2353-08, после чего определяются подразделения и технологические процессы, в которых можно ожидать поступления канцерогенных веществ, приведенных в санитарных правилах, в воздух производственных помещений или их присутствия в сырье, промежуточных продуктах или полупродуктах, отходах и выбросах производства, а также в готовой продукции.
4.Факторы производственной среды, канцерогенные для человека
До последнего времени основной задачей классифицирования канцерогенных веществ (факторов) было доказательство связи химического соединения, производственного процесса, отрасли промышленности с возникновением рака у человека. С этой целью была создана убедительная система доказательств, позволяющая ответить на вопрос о причастности фактора к возникновению рака: да, нет, возможно. Наибольшим признанием пользуется классификация МАИР (Международное агентство изучения рака) как наиболее удобная в практическом плане:
Группа 1 - Канцерогенные для человека.
Группа 2А - Вероятно канцерогенные для человека.
Группа 2В - Возможно канцерогенные для человека.
Группа 3 - Не классифицируемые в отношении канцерогенности для человека.
Группа 4 - Вероятно не канцерогенные для человека.
Кроме отдельных химических веществ и их смесей, применяющихся в быту, на производстве, в медицине и сельском хозяйстве, в этот перечень вошли вредные привычки (потребление алкогольных напитков, табакокурение и др.).
Особо следует отметить, что в число канцерогенных факторов включены и промышленные условия (газификация угля, производство фуксина, аурамина, изопропилового спирта). Это характеризует интегральный подход к оценке степени канцерогенной опасности в тех случаях, когда выделить конкретный причинный агент не представляется возможным, так как реальный риск обусловлен, очевидно, суммой или взаимоотношением различных веществ и экспозицией к ним.
К группе 1 отнесены вещества (факторы), которые имеют безусловные доказательства опасности возникновения опухолей у человека. В перечне этой группы 107 наименований, причем в это число включены факторы не только химического, но и иного происхождения.
2-я группа по степени доказательности на основе эпидемиологических, экспериментальных данных и результатов краткосрочных тестов разделена на подгруппы 2А и 2Б. К группе 2А (59 факторов) отнесены агенты с весьма высокой степенью доказательности, т.е. если они (вещества/факторы) имеют ограниченные для человека и убедительные для животных свидетельства канцерогенности. Группа 2Б (266 факторов) включает вещества, вероятно, вызывающие рак у человека, т.е. имеющие либо ограниченные или неадекватные доказательства канцерогенности для человека в отсутствие убедительных свидетельств в опытах на животных.
В некоторых случаях при неадекватных данных (или в отсутствие результатов) обследования людей при ограниченных доказательствах канцерогенности для животных и наличии достоверно положительных сведений в краткосрочных пробах изучаемое соединение причисляют к группе 2Б.
К группе 3 (508 наименований) отнесены агенты (факторы), которые на основании имеющихся в настоящее время сведений не могут быть классифицированы в отношении их канцерогенной активности для человека (катехол, хлордан, фуразолидон, клофибрат и др.).
Группу 4 составляют агенты, очевидно, не канцерогенные для человека.
Настоящая классификация имеет важное практическое значение, поскольку дает возможность оценить реальную канцерогенность этих факторов для человека и в случае обнаружения таковой на животных провести целенаправленные углубленные эпидемиологические исследования. Как показывает опыт такой экспертной оценки, список включенных в эту классификацию агентов будет постоянно пополняться, причем часть из них будет по мере накопления экспериментальных и эпидемиологических данных переноситься в вышестоящие.
При классифицировании способности вещества вызывать канцерогенный эффект ведущую роль играет экспертная (интеллектуальная) оценка. Принятая методология, как и любая экспертная оценка, основанная на качественных критериях, не является исчерпывающей и допускает аргументацию предположения. Это особенно четко прослеживается при обосновании принятия решения об отнесении веществ к группам 2А, 2Б, где канцерогенность для человека эпидемиологически не подтверждена, но лишь предполагается.
В России перечень канцерогенных факторов определен СанПиН 1.2.2353-08 "Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности". В основу его положены материалы МАИР, но с некоторыми отличиями, обусловленными адаптацией к требованиям отечественной практики и большей конкретностью в отношении оценки канцерогенного риска тех или иных соединений для человека (приложение N 1). Следует отметить, что даже непревышение гигиенических нормативов канцерогенных веществ не является гарантом отсутствия риска развития заболевания.
Число лиц, которые могут подвергнуться воздействию канцерогенных факторов, должно максимально ограничиваться. Одной из обязательных мер по профилактике злокачественных новообразований является санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогеноопасных организаций, по результатам которой формируется база данных организаций и определяются лица, которые могут подвергнуться воздействию производственного канцерогенного фактора, информируются об опасности такого воздействия и мерах профилактики.
5.Порядок проведения ПМО работников, занятых на канцерогеноопасных производствах
5.1.Ведущее место в профилактике раковых заболеваний занимает проведение предварительных (при поступлении на работу) и периодических медицинских осмотров. Паспортизация и медицинские регистры позволяют выделить наиболее уязвимые группы повышенной канцерогенной опасности для ПМО.
5.2.Работодатель при наличии контакта работника на производстве с канцерогенным фактором (веществом), а также при выполнении производственных процессов, указанных в СанПиН 1.2.2353-08, при составлении контингентов и поименного списка лиц, подлежащих ПМО в обязательном порядке, указывает в графе "Вредный производственный фактор" (согласно Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н) наименование канцерогенного фактора (пункт 1.1.2).
5.3.При наличии контакта на производстве с веществом (фактором), которое согласно классификации МАИР (группа 1 и 2А) признано канцерогенным для человека, но не вошедшее в перечень канцерогенных веществ, утвержденный СанПиН 1.2.2353-08, рекомендуется в целях профилактики возможных злокачественных новообразований у работников, контактирующих с данными веществами (факторами), по согласованию с работодателем проводить медицинский осмотр как контактирующих с канцерогенным фактором (см. приложение N 1).
5.4.Медицинская организация, осуществляющая периодический медицинский осмотр, в обязательном порядке при наличии в контингентах и поименных списках лиц, подлежащих ПМО канцерогенных факторов, включает в состав комиссии врача-онколога (прошедшего усовершенствование по циклу "Профпатология").
5.5.При проведении предварительных и периодических медицинских осмотров лиц, контактирующих с канцерогенным фактором (веществом), к обязательному объему обследования дополнительно привлекаются необходимые для проведения осмотра врачи-специалисты, осуществляются дополнительные лабораторные и функциональные исследования и учитываются дополнительные медицинские противопоказания, указанные в пункте 1.1.2 приложения 1 Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н.
5.6.В целях раннего выявления возможных злокачественных новообразований у работников, контактирующих с канцерогенами, медицинская организация, учитывая возможные органы-мишени воздействия канцерогенов на данном предприятии (см. приложение N 2), может включить в состав комиссии по согласованию с работодателем дополнительно врачей-специалистов и клинико-лабораторные исследования, не входящие в объемы обследований, определяемых приложениями 1 и 2 к Приказу Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н (см. приложение N 3).
5.7.Перед началом проведения медицинского осмотра председатель комиссии (врач-профпатолог) совместно с врачом-онкологом проводит совещание с врачами-специалистами комиссии по вопросам современных методов ранней диагностики и профилактики с учетом наличия производственных факторов, производственных процессов и работ, которые могут вызывать развитие злокачественных новообразований. Для лучшего ориентирования врачей-специалистов в гигиенических характеристиках канцерогенов, механизмах их воздействия на здоровье работников, а также для информирования о комплексе профилактических мероприятий в совещании рекомендовано участие специалистов по гигиене труда.
5.8.Врач-онколог комиссии информирует врачей-специалистов комиссии по возможным органам-мишеням, на которые направлено воздействие производственных факторов, производственных процессов и работ, которые могут вызывать развитие злокачественных новообразований.
5.9.Все врачи-специалисты медицинской комиссии, учитывая, что любая доза канцерогена может индуцировать канцерогенез, проводят обследование работника, контактирующего с канцерогенами, по своей специальности на наличие злокачественных новообразований и при выявлении симптомов данной патологии (см. приложение N 3) направляют работника на обязательный осмотр врача-онколога комиссии.
5.10.Врач-онколог медицинской комиссии при подтверждении подозрения на наличие онкопатологии обеспечивает в соответствии с нормативными требованиями направление работника в специализированное учреждение (онкологический диспансер) по месту жительства для подтверждения диагноза.
5.11.В случае установления у работника злокачественного новообразования работник по согласованию со специализированной медицинской организацией до или после курса лечения должен быть направлен медицинской организацией, проводившей периодический осмотр, в центр профпатологии для решения вопроса об установлении связи заболевания с профессией.
5.12.Вопросы профпригодности работников, контактирующих с канцерогенами, при установлении у них предраковых заболеваний, доброкачественных опухолей и злокачественных новообразований и иных противопоказаний для работы в контакте с канцерогенами решаются врачебной комиссией медицинской организации, осуществляющей периодический медицинский осмотр, в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н.
5.13.Вопросы профпригодности лиц, принимаемых на работы в контакте с канцерогенами, решаются также в соответствии с требованиями Приказа Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 12.04.2011 N 302н, Приказа Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 24.09.2008 N 513н.
Список литературы
1.Профессиональная патология. Национальное руководство / Под ред. Акад. РАМН Н.Ф.Измерова. - М.: "ГЭОТАР-Медиа", 2011. - 777 с.
2.Р 2.2.5006-05 "Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда".
3.СанПиН 1.2.2353-08 "Канцерогенные факторы и основные требования к профилактике канцерогенной опасности".
4.Приказ Министерства здравоохранения и социального развития РФ от 12.04.2011 N 302н "Об утверждении перечней вредных и(или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения обязательных предварительных и периодических медицинских осмотров (обследований) работников, занятых на тяжелых работах и на работах с вредными и(или) опасными условиями труда" (зарегистрирован в Минюсте РФ 21 октября 2011 г. N 22111).
5.МУ 2.2.9.2493-09. Методические указания "Санитарно-гигиеническая паспортизация канцерогенных организаций и формирование базы данных".
6.МосМР 2.1.9.005-03. Методические рекомендации "Применение факторов канцерогенного потенциала при оценке риска воздействия химических веществ".
7.Гигиена труда: учебник для мед. ВУЗов / Н.Ф.Измеров и др. под ред. Н.Ф.Измерова, В.Ф.Кириллова. - М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. - 543 с.
8.Н.Н.Малютина. Профессиональные злокачественные новообразования: Научно-учебное пособие. - П: ПГТУ, 2011 - 95 с.
9.Худолей В.В. Канцерогены: характеристики, закономерности, механизмы действия. С.-Петербург. НИИ СпбГУб, 1999.
10.Вредные вещества в промышленности: Справочник для химиков, инженеров и врачей. Изд. 7-е, пер. и доп. В трех томах / Под. ред. засл. деят. науки проф. Н.В.Лазарева и докт. мед. наук Э.Н.Левиной. - Л.: Химия, 1976.
11.Гигиена и основы экологии человека: Учебник / Ю.П.Пивоваров, В.В.Королик и др. - М.: Академия, 2006. - 528 с.
12.Ганцев Ш.Х. Руководство к практическим занятиям по онкологии: учеб. пособие. - М: МИА, 2007. - 397 с.
13.Методические рекомендации для организаторов здравоохранения, врачей общей практики, профильных специалистов, врачей-онкологов: Алгоритмы выявления онкологических заболеваний в работе врача общей практики. М., 2009. - 27 с.
14.Методические рекомендации МР 2.2.9.0012-10. Модель региональной программы первичной профилактики рака. М., 2010. - 53 с.
15.Беспалов В.Г. Индивидуальная профилактика рака. - СПб.: Питер, 2001. - 192 с.
16.Смулевич В.Б. Профессия и рак. - М.: Медицина, 2000. - 382 с.
17.IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Human. Cobalt in Hard Metals and Cobalt Sulfate, Gallium Arsenide, Indium Phosphide and Vanadium Pentoxide. Vol. 86. Lyon, France, 2006.