Порядок от 09.12.2011 г № Б/Н
Порядок проведения гигиенической оценки факторов риска репродуктивному здоровью населения и организации профилактических мероприятий
1.Разработаны: ФБУН "ФНЦ медико-профилактических технологий управления рисками здоровью населения" (Н.В.Зайцева, П.З.Шур, Алексеев В.Б., М.А.Землянова, С.Г.Щербина, М.М.Падруль, А.А.Олина, Т.Н.Елисеева, Т.С.Уланова, Д.А.Кирьянов, А.Т.Шарифов).
2.Введены впервые.
3.Внедрены Управлением Роспотребнадзора по Пермскому краю (акт внедрения от 09.12.2011).
ОБОЗНАЧЕНИЯ И СОКРАЩЕНИЯ
АОА - антиоксидантная активность ПДК - предельно допустимая концентрация
плазмы ПДК - предельно допустимая
АФП - альфафетопротеин м.р.
ВПР - врожденные пороки развития концентрация максимально-разовая
ГИС - геоинформационная система ПДК - предельно допустимая
ИЗА - индекс загрязнения атмосферы р.з.
ИМТ - индекс массы тела концентрация в воздухе рабочей зоны
ИФА - иммуноферментный анализ ПФО - Приволжский федеральный округ
КЭА - карцино-эмбриональный антиген ТТГ - тиреотропный гормон
ЛГ - лютеинизирующий гормон УЗИ - ультразвуковое исследование
ЛПУ - лечебно-профилактическое ФСГ - фолликулостимулирующий гормон
учреждение ХГЧ - хорионический гонадотропин
МДА - малоновый диальдегид человека
МС - младенческая смертность HRI - индекс сравнительной опасности
HRIc - индекс канцерогенной опасности
Rотн. - относительный риск1.ОБЛАСТЬ ПРИМЕНЕНИЯ
1.1.В настоящих методических рекомендациях определен порядок проведения исследований по гигиенической оценке факторов риска репродуктивному здоровью населения при риске негативного воздействия техногенных химических факторов среды обитания, обладающих репротоксичностью, а также алгоритм межсекторальных организационных мероприятий по управлению риском.
1.2.Методические рекомендации предназначены для специалистов органов и организаций Роспотребнадзора, государственных и муниципальных лечебно-профилактических и других учреждений независимо от организационно-правовой формы, занимающихся проблемами профилактики репродуктивной патологии.
2.ОБЩИЕ ПОЛОЖЕНИЯ
2.1.Методические рекомендации направлены на раннее выявление и снижение риска развития репродуктивных нарушений, особенно у наиболее чувствительных контингентов населения (девушки-подростки, женщины фертильного возраста, проживающие в зоне влияния выбросов промышленных предприятий).
2.2.Настоящий документ содержит рекомендации по этапности гигиенической диагностики, химико-аналитических и прочих диагностических мероприятий.
Реализация диагностических исследований в части непосредственно направленной на выявление репродуктивных нарушений у населения в условиях воздействия химических факторов проводится лечебно-профилактическими учреждениями, лицензированными в установленном порядке в системе лицензирования Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации в области проведения соответствующих лечебно-профилактических и клинико-лабораторных мероприятий.
2.3.Все исследования осуществляют в строгом соответствии с требованиями действующих нормативно-методических документов.
3.ОСНОВНЫЕ ПОНЯТИЯ И ТЕРМИНЫ
Бесплодие - неспособность к зачатию.
Биомаркеры - индикаторы в биологическом материале, таком, например, как слюна, кровь, клетки, ткани или моча, которые могут предоставить более точную оценку риска уязвимости, воздействия или дозы, или ответа.
Биомаркер воздействия - экзогенное вещество или его метаболит, продукт взаимодействия между ксенобиотиком и молекулами-мишенями в организме, который может измеряться в определенных средах человеческого тела, включая ткани, клетки, жидкости тела или выдыхаемый воздух. Имеется достаточно большое количество биомаркеров, которые ранжируются от индикаторов воздействия до ранних признаков негативных эффектов на здоровье. Биомаркеры являются суррогатными показателями для воздействия или дозы.
Воздействие - контакт загрязняющего вещества с уязвимой поверхностью тела, который для веществ, загрязняющих воздух, включает глаза, нос, рот, глотку, дыхательные пути и кожу. Воздействие обычно измеряется в единицах концентрации и времени и оценивается как произведение концентрации вещества и количества времени, проведенного в контакте с этим веществом.
Вредное воздействие на человека - воздействие факторов среды обитания, создающее угрозу жизни или здоровью человека либо угрозу жизни или здоровью будущих поколений.
Вредный производственный фактор - производственный фактор, воздействие которого на работника может привести к его заболеванию.
Врожденный порок развития - стойкие морфологические изменения органа или всего организма, выходящие за пределы вариаций границ нормального строения и сопровождающиеся нарушением функции, то есть стойкие морфофункциональные изменения.
Генотоксичность химических факторов - способность оказывать повреждающее действие на генетические структуры организма.
Гигиенический норматив - установленное исследованиями допустимое максимальное или минимальное количественное и(или) качественное значение показателя, характеризующего тот или иной фактор среды обитания с позиций его безопасности и(или) безвредности для человека.
Доза - количество материала, абсорбированного или же отложившегося в теле. Имеются различные показатели дозы: общая доза, потенциальная доза, внутренняя доза и биологически эффективная доза. Общая доза относится к общему количеству материала, полученного из всех загрязненных сред, потенциальная доза - это количество материала, которое могло бы быть абсорбировано, если бы абсорбция была полной. Внутренняя доза - это материал, который на самом деле был абсорбирован тканями тела. Биологически эффективная доза определяется как количество материала, которое достигло места своего биологического действия, такого как определенный орган, клетка, хромосома или ген, в зависимости от уровня определения.
Замершая беременность (неразвивающаяся беременность) - аномальное прекращение развития плода на ранних срока беременности (в первом триместре) вследствие каких-то нарушений нормального течения беременности.
Контаминация биосред - повышенная концентрация в биосредах (крови, моче и т.д.) химических соединений при экзогенном поступлении.
Концентрация - количество материала, присутствующего в среде.
Медико-генетическое консультирование - специализированная медицинская помощь населению, направленная на предупреждение рождения ребенка с наследственным дефектом и решение проблем, относящихся к появлению или риску появления наследственных болезней в семье.
Мутации - внезапно возникающие стойкие изменения наследственных структур (ДНК, гена, хромосомы, генома), ответственных за хранение и передачу генетической информации.
Мутагенез - процесс возникновения мутаций.
Мутагенное воздействие - воздействие на геном, вызывающее изменение наследственных свойств организма, проявляющихся у его потомства.
Невынашивание беременности - самопроизвольное прерывание ее в различные сроки - от зачатия до 37 недель.
Опасность - присущее свойство или способность чего-либо с потенциалом причинения вреда.
Оценка риска утраты репродуктивного здоровья - это вид экспертизы, целью которой является расчет статистической вероятности возникновения в популяции специфических повреждений репродуктивной системы в результате воздействия на организм неблагоприятного фактора или комплекса факторов, действующих с определенной силой и в течение определенного времени.
Периконцепционная профилактика - это система мероприятий, направленная на устранение факторов риска, улучшение состояния здоровья будущих родителей, обеспечение наилучших условий для созревания яйцеклетки, ее имплантации и раннего развития эмбриона.
Пренатальный мониторинг - комплекс скрининговых, клинических, инструментальных и лабораторных диагностических исследований, направленных на дородовое выявление патологии развития плода.
Репродуктивное здоровье - состояние полного физического, душевного и социального благополучия во всех вопросах, касающихся репродуктивной системы, ее функций и процессов, включая воспроизводство потомства и гармонию в психосексуальных отношениях в семье.
Репродуктивные потери (непроизвольные потери в процессе воспроизводства потомства) включают в себя материнскую смертность, плодовые потери, к которым относят самопроизвольные выкидыши и перинатальную смертность. К репродуктивным потерям относят и внематочную беременность, и искусственные аборты, и младенческую смертность. В контексте гигиенического расследования нецелесообразно относить к репродуктивным потерям внематочную беременность, т.к. это следствие патологического течения репродуктивного процесса, а не его самопроизвольное прерывание. Искусственные (произвольные) аборты еще в меньшей степени могут быть взаимосвязаны с влиянием техногенных факторов. Безусловно подлежат гигиенической оценке факторы риска материнской и младенческой смертности в части причин, обуславливающих патологическое течение беременности (гестозы, гипоксии плода, задержки развития плода, врожденные аномалии и т.д.).
Репродуктивная патология - специфические нарушения здоровья, к которым относятся: нарушение способности к зачатию, как у женщин, так и у мужчин (бесплодие); нарушение способности женщин к вынашиванию плода; нарушение развития нового организма от момента зачатия до периода его полового созревания; нарушение лактационной функции у кормящих женщин; повышенная частота новообразований у потомства.
Репродуктивная токсичность включает в себя вредное действие веществ на мужскую и женскую половую функцию и плодовитость, а также токсическое действие на развитие потомства.
Риск для репродуктивного здоровья означает вероятность негативного эффекта воздействия на репродуктивное здоровье человека, который является следствием воздействия определенного неблагоприятного агента или комбинации подобных агентов.
Самопроизвольный аборт (выкидыш) - непреднамеренное прекращение беременности до наступления срока, когда развитие плода достигает способность к внеутробной жизни.
Социально-гигиенический мониторинг - государственная система наблюдений за состоянием здоровья населения и среды обитания, их анализа, оценки и прогноза, а также определения причинно-следственных связей между состоянием здоровья населения и воздействием факторов среды обитания.
Фертильность - способность зрелого организма производить потомство.
Эмбриотоксический эффект - токсическое действие химических веществ на плод через плаценту.
4.ПОРЯДОК ПРОВЕДЕНИЯ ГИГИЕНИЧЕСКОЙ ОЦЕНКИ ФАКТОРОВ РИСКА РЕПРОДУКТИВНОМУ ЗДОРОВЬЮ НАСЕЛЕНИЯ И ОРГАНИЗАЦИИ ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ МЕРОПРИЯТИЙ
4.1.Факторы риска
Межсекторальными исследованиями показано, что репродуктивным потерям способствует целый комплекс самых разнообразных факторов риска, среди которых выделяют эколого-гигиенические, социально-экономические, медико-биологические и медико-организационные.
По данным медико-социологического анкетирования значительного количества семей, имеющих в анамнезе факт репродуктивных потерь, в том числе по причинам развития врожденных пороков, приоритетное значение для риска репродуктивному здоровью имеют вредные производственные факторы химического характера и неудовлетворительные санитарно-гигиенические характеристики объектов окружающей среды в селитебных зонах.
Гигиенические критерии оценки нарушений репродуктивного здоровья населения в связи с негативным воздействием техногенных химических факторов среды обитания.
Специфическими показателями вредного воздействия техногенных химических факторов среды обитания (в т.ч. производственной) на состояние репродуктивного здоровья женщин и развивающегося организма являются следующие нарушения (по МКБ-10):
- повреждения, повлекшие за собой снижение способности к оплодотворению (бесплодие - N97, нарушения менструальной функции - N91, N92);
- неспецифические воспалительные болезни женских тазовых органов (N70-N77);
- повреждения, вызывающие возникновение анормальных продуктов зачатия: спонтанный аборт или роды мертвым плодом (самопроизвольный аборт - O03);
- нарушение лактации у кормящих женщин (O92);
- злокачественные новообразования молочной железы (C50);
- злокачественные новообразования женских половых органов (C51-C58);
- врожденные пороки развития плода (Q00-Q89);
- повреждения плода и новорожденного, обусловленные состояниями матери, которые могут быть не связаны с настоящей беременностью, в т.ч. состояниями, обусловленными производственной травмой, отравлением и хроническим профессиональным заболеванием (P00);
- возникновение отрицательных эффектов у потомства: задержка развития, поведенческие нарушения, гибель, злокачественные и доброкачественные новообразования у первого и последующих поколений, замедленный рост и недостаточность питания плода (P05);
- расстройства, связанные с укорочением срока беременности и малой массой тела при рождении, не классифицированные в др. рубриках (P07);
- дыхательные и сердечно-сосудистые нарушения, характерные для перинатального периода (P20-P29);
- нарушения популяционного профиля гормональных маркеров в крови или моче в течении двух циклов для оценки уровня овуляторной дисфункции (ЛГ, ФСГ и хорионического гонадотропина у 100 женщин);
- превышения в биосредах женщин групп риска (беременные женщины и женщины, работающие в условиях производственных вредностей химического характера) референтных уровней содержания репротоксических компонентов контаминантной нагрузки.
К числу специфических показателей вредного воздействия техногенных химических факторов среды обитания (в т.ч. производственной) на состояние репродуктивного здоровья у мужчин относятся:
- снижение качества спермы (концентрация сперматозоидов в эякуляте менее чем 2 млн./мл, уменьшение подвижности и других показателей их функциональной активности) (мужское бесплодие - N46);
- нарушение популяционного профиля сывороточных концентраций ФСГ, ЛГ, тестостерона и пролактина;
- злокачественные новообразования мужских половых органов (C60-C63);
- доброкачественные новообразования мужских половых органов (D29).
Исходные данные для оценки рисков.
Для оценки рисков используют следующие информационные материалы:
- данные об объемах и составе выбросов от стационарных и передвижных источников, об объемах и составе сбросов сточных вод в водные объекты по статистическим параметрам Госкомстата (2-ТП (воздух), 2-ТП (водхоз);
- информация о качестве атмосферного воздуха, питьевой воды по данным мониторинговых и натурных наблюдений центров гидрометеорологии и экологического мониторинга, Роспотребнадзора и других организаций, располагающих аккредитованными лабораториями;
- показатели распространенности репродуктивной патологии по данным: государственной медицинской статистической отчетности "Сведения о медицинской помощи беременным, роженицам и родильницам" (форма 32-здрав.), "Отчет о числе заболеваний, зарегистрированных у больных, проживающих в районе обслуживания лечебно-профилактического учреждения" (форма 12-здрав.), "Сведения о прерывании беременности (в сроки до 28 недель)" (форма 13-здрав.);
- результаты аттестации рабочих мест с перечнями химических веществ репротоксического действия;
- данные выборочных обследований контингентов групп риска по гормональным профилям, качеству сперматогенеза, профилю токсикантной контаминации биосред.
4.2.Алгоритм проведения гигиенической оценки факторов риска репродуктивному здоровью населения, проживающего в условиях негативного внешнесредового воздействия химических факторов
1-й этап - гигиеническая оценка источников и эмиссии загрязняющих веществ.
Этап включает в себя территориальную инвентаризацию источников загрязняющих веществ и оценку эмиссии.
Результатом этапа является ранжирование и приоритезация потенциальных источников неблагоприятного воздействия.
2-й этап - идентификация маркеров специфического воздействия и оценка опасности.
Этап включает в себя:
- инвентаризацию загрязняющих веществ, выбрасываемых предприятиями и автотранспортом, на предмет присутствия химических компонентов и соединений, обладающих прямым репротоксическим, тератогенным, мутагенным действием (список химических веществ, вредных для репродуктивного здоровья, согласно Р 2.2.006-05);
- расчет суммарной среднесуточной дозы, коэффициента опасности (HQ) и индекса опасности (HI) (Р 2.1.10.1920-04).
Результатом этапа является качественная и количественная оценка содержания репротоксикантов в объектах среды обитания в виде суммарной среднесуточной дозы, коэффициента опасности (HQ) и индекса опасности (HI) при различных воздействующих средах и путях поступления загрязнений репротоксического действия в организм.
Критерий - суммарный индекс опасности хронического воздействия (THI) > 1.
3-й этап - определение контингентов риска, маркеров специфического эффекта и количественная оценка эффекта.
Этап включает:
- расчет рассеивания (математическое моделирование распространения вредных веществ в атмосферном воздухе - расчет максимальных и среднегодовых приземных концентраций в атмосферном воздухе селитебных зон) с использованием программ УПРЗА "Эколог", версия 3.0, и "Эколог-средние" и определение контингентов риска;
- анализ уровня репродуктивных потерь и динамики распространенности отдельных форм репродуктивной патологии, входящих в перечень специфических показателей вредного воздействия техногенных химических факторов среды обитания на состояние репродуктивного здоровья населения;
- анализ данных по гормональным профилям, качеству сперматогенеза, профилю токсикантной контаминации биосред по результатам специальных выборочных химико-аналитических исследований в группах риска (по результатам диспансеризации юношей и девушек-подростков, дополнительной диспансеризации работающих, пренатального мониторинга беременных, периодических, предварительных и углубленных осмотров работающих (МУК 44.763-99-4.1.799-99 МЗ России).
Результатом этапа является подтверждение и количественная оценка нарушения репродуктивного здоровья населения, обусловленного негативным воздействием техногенных химических факторов среды обитания.
Критерии:
- диффузный характер аэротехногенного распространения загрязнителей и
попадание в зону воздействия селитебных участков (доли ПДК > 1);
м.р.- показатели распространенности отдельных форм репродуктивной патологии и репродуктивных потерь, превышающие федеральные и субъектовые уровни;
- отклонение от популяционного профиля сывороточных концентраций гормонов, регулирующих репродуктивную функцию, и превышение референтных уровней содержания репротоксических компонентов контаминантной нагрузки в биосредах.
4.3.Алгоритм проведения гигиенической оценки факторов риска репродуктивному здоровью работников
Оценка риска для репродуктивного здоровья работников осуществляется в соответствии с методическими рекомендациями "Оценка профессионального риска для репродуктивного здоровья работников, мужчин и женщин" НИИ Медицины труда РАМН, 2009 г.
4.4.Организация профилактических мероприятий
Гигиеническая оценка факторов риска репродуктивному здоровью населения, проведенная по рекомендованным алгоритмам, позволяет детально обосновать комплекс профилактических мероприятий, который должен включать в себя мероприятия трех основных уровней.
Мероприятия прегаметического уровня профилактики:
- расширение спектра веществ, мониторируемых на стационарных постах ЦГСМ, за счет включения в него приоритетных репротоксикантов;
- организация средствами санитарно-промышленных лабораторий крупнейших предприятий систематического контроля за выбросами на источниках и содержанием в атмосферном воздухе и воздухе производственных помещений веществ, входящих в перечень опасных для репродуктивного здоровья человека;
- контроль выполнения предприятиями природоохранных мероприятий, запланированных ими для достижения предельно допустимых выбросов и обеспечения нормативной санитарно-защитной зоны.
Мероприятия презиготического уровня профилактики должны складываться в систему поэтапных лечебно-профилактических мер, представляющих собой т.н. периконцепционную профилактику.
I этап. Догестационная подготовка.
- Выявление и лечение женщин с экстрагенитальной патологией до беременности.
- Проведение ранней диагностики и лечения нарушений менструального цикла, менструальной функции и гинекологических заболеваний.
- Рекомендация семьям, планирующим деторождение, рационального питания: экологически чистые продукты, комплекс витаминов, микроэлементов, индивидуальная очистка питьевой воды.
- Проведение мужчинам и женщинам, планирующим деторождение, ежемесячных амбулаторных коротких курсов элиминационной терапии, включающей в себя энтеросорбирующие, желчегонные и гепатопротективные препараты, разрешенные к применению.
- Медико-генетическое консультирование.
- Рациональное планирование беременности после проведения лечебно-оздоровительных мероприятий в период оптимального состояния соматического и репродуктивного здоровья.
- Девочкам в возрасте 1 года, 6 лет и женщинам, относящимся к группе риска по врожденной патологии плода, - вакцинопрофилактика краснухи.
- Рекомендация женщинам, работающим во вредных условиях труда, рационального планирования беременности после перевода в оптимальные условия труда и последующего оздоровления.
- Профессиональная переориентация.
- Динамическая диспансеризация работниц, имеющих профессиональные вредности.
- Включение в программы периодических профосмотров работниц основных технологических производств химико-аналитических исследований уровня и компонентного состава токсикантной нагрузки, а также уровня содержания гипофизарных и овариальных гормонов для своевременного проведения детоксикационных мероприятий.
- Исследование содержания токсикантов (в том числе репротоксикантов) в биологических средах при первичном обращении женщины в консультацию по поводу планирования деторождения (химико-аналитические исследования в лабораториях специализированных центров регионального уровня).
- С учетом риска модифицирующего воздействия вредных факторов окружающей среды целесообразно проведение индивидуального прогноза риска рождения детей с врожденными деформациями развития с помощью вероятностной шкалы (табл. 1).
Оценка риска: до 0,32 - низкий, 0,32-0,69 - значимый, более 0,69 - высокий.
Таблица 1
Вероятностная шкала прогноза риска рождения детей
с врожденными деформациями развития
Группа факторов | Показатель | R отн | Вероятность врожденных деформаций развития | |
В присутствии фактора, Р + | В отсутствии фактора, Р - | |||
Профессиональные вредности | Химическая | 1,76 | 0,11 | 0,06 |
Экстрагенитальная патология | Нейроциркуляторная | 3,10 | 0,17 | 0,06 |
Эндокринная | 2,50 | 0,14 | 0,06 | |
Гинекологическая патология | Эрозия | 1,60 | 0,09 | 0,06 |
Кольпит | 1,27 | 0,08 | 0,07 | |
Осложнения беременности | Многоводие | 5,20 | 0,17 | 0,04 |
Маловодие | 4,50 | 0,15 | 0,04 | |
Сывороточные маркеры | КЭА | 2,80 | 0,14 | 0,06 |
Токсикантная нагрузка | Свинец | 2,50 | 0,15 | 0,07 |
Марганец | 2,30 | 0,12 | 0,08 | |
Этилбензол | 1,70 | 0,09 | 0,07 | |
p = 1 - П (1 - p )(1), i i p - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития; p - вероятность рождения ребенка с врожденными деформациями развития i при воздействии конкретного фактора.
II этап. С момента установления беременности.
- Рекомендуется с ранних сроков беременности проводить профилактику и лечение острых респираторных инфекционных заболеваний, невынашивания, гестозов, плацентарной недостаточности, генитальных инфекций.
- Ежедневный, в течение всей беременности, прием фолиевой кислоты для профилактики развития пороков невральной трубки.
- По показаниям, при наличии контаминации биосред и под контролем ее уровня для профилактики плацентарной недостаточности в критические сроки беременности (12-14, 20-22, 28-30, 35-36 недель) рекомендуется курс превентивной терапии, включающий энтеросорбенты, антиоксиданты, гепатопротекторы, мембраностабилизаторы, поливитамины, микроэлементы медикаментозного и растительного происхождения.
- При наступлении незапланированной беременности у женщин, имеющих профессиональные вредности, необходимо немедленно решать вопрос о выводе работниц из вредных и тяжелых условий труда в оптимальные и допустимые сроки.
Оптимальной для организации проведения мер презиготического уровня является трехуровневая профилактическая модель амбулаторно-поликлинической помощи (приложение 1).
I уровень - территориальные терапевтические и акушерско-гинекологические участки - 100%-ный охват всего приписного населения участковыми врачами, врачами-акушерами-гинекологами и средним медицинским персоналом медицинского участка, осуществляющими программу контроля индивидуальных факторов риска (обучение самоконтролю и медицинский контроль), рекомендации по поведенческой профилактике вероятностных заболеваний (режимы работы, отдыха, питания и т.д.), амбулаторная диспансеризация при высоком риске.
II уровень - кабинеты (отделения) профилактики во всех учреждениях первичного звена медицинской помощи - отвечают за освоение и передачу к внедрению профилактических технологий, адекватных факторам риска и состоянию здоровья населения обслуживаемой территории: разрабатывают паспорта репродуктивного здоровья для каждой пациентки и пациента, прикрепившихся к данному ЛПУ; с учетом индивидуальных факторов риска здоровью обосновывают выбор алгоритма индивидуальной профилактики и рекомендуют его для реализации силами участковых врачей (акушеров-гинекологов, терапевтов, педиатров, врачей общей практики) и среднего медперсонала; осуществляют групповую профилактику в контингентах риска (групповую пропаганду, агитацию); организуют методическое и информационно-аналитическое обеспечение I уровня; осуществляют информационный обмен в режиме on-line с центром III уровня в рамках единой информационно-аналитической корпоративной сети.
III уровень - центры репродуктивного здоровья в учреждениях здравоохранения регионального уровня - анализируют и управляют региональными рисками здоровью населения средствами системы здравоохранения в зоне своего влияния: интегрируют результаты межсекторального мониторинга факторов риска для репродуктивного здоровья населения в зоне обслуживания; адаптируют к региональным условиям технологии индивидуальной, групповой и популяционной профилактики с учетом факторов риска; разрабатывают алгоритмы индивидуальной профилактики, программы групповой и популяционной профилактики; осуществляют методическое, консультационное, образовательное обеспечение (все формы) специалистов II уровня; осуществляют информационный обмен с системами социально-гигиенического мониторинга территориальных органов Роспотребнадзора, специализированными службами системы здравоохранения, администрациями территорий, органами образования, культуры, массовых коммуникаций и др.; содержат и пополняют информационные ресурсы по новым эффективным, научно обоснованным технологиям и стратегиям профилактики разного уровня, разработанным научными учреждениями соответствующего профиля.
Мероприятия пренатального уровня профилактики репродуктивной патологии должны заключаться в пренатальном мониторинге, проводимом по расширенному алгоритму и в соответствии со схемой его организации, приведенной в приложении 2.
Алгоритм скрининговых исследований, предусмотренный Приказом МЗ РФ N 457, в сроке гестации 16-20 недель целесообразно расширить за счет химико-аналитического исследования биосред на содержание репротоксикантов и исследования уровня КЭА (табл. 2).
Таблица 2
Фрагмент расширения алгоритма пренатального мониторинга
| Контингент | Срок проведения исследований | Наименование лабораторных исследований |
| Беременные женщины группы риска | 16-20 недель | 1. Определение уровня сывороточных маркеров: АФП, ХГЧ, КЭА. 2. Анализ содержания ксенобиотиков и токсикантов в крови беременной с учетом территориальных химических факторов риска. 3. Определение соответствующих п. 2 клинико-лабораторных показателей |
- При отсутствии эхо-маркеров, аномальных уровней сывороточных маркеров, высоких уровней содержания токсикантов - наблюдение и родоразрешение по месту жительства;
- в случае обнаружения эхо-маркеров и(или) аномальных уровней сывороточных маркеров - направление в региональный перинатальный центр для инвазивной диагностики и цитогенетического исследования;
- в случае обнаружения аномального содержания хотя бы одного из сывороточных маркеров и токсикантной нагрузки - направление в региональный перинатальный центр;
- в случае обнаружения только токсикантной нагрузки - направление в отделение патологии беременных для проведения лабораторных и функциональных тестов, детоксикационных и элиминационных мероприятий;
- родоразрешение в срок в условиях перинатального центра с последующим проведением химического контроля биосред матери и ребенка, лабораторных и функциональных тестов.
5.СПИСОК НОРМАТИВНО-МЕТОДИЧЕСКИХ ДОКУМЕНТОВ
- Конституция РФ, статьи 37, 41 и 42.
- Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан от 22 июля 1993 г. N 54-87-1.
- Трудовой кодекс Российской федерации от 30.12.2001 N 197-ФЗ (ред. от 25.11.2009, с изм. и доп., вступающими в силу с 01.01.2010).
- Федеральный закон "Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний" от 24.07.1998 N 125-ФЗ.
- Федеральный закон от 30.03.1999 N 52-ФЗ "О санитарно-эпидемиологическом благополучии населения" .
- Постановление Правительства РФ от 15.09.2005 N 569 "Положение об осуществлении государственного санитарно-эпидемиологического надзора в Российской Федерации".
- Постановление Правительства РФ от 30.06.2004 N 322 "Об утверждении Положения о Федеральной службе по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека".
- Постановление Правительства РФ от 02.02.2006 N 60 "Об утверждении Положения о проведении социально-гигиенического мониторинга".
- Концепция развития Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека на 2007-2008 годы и на период до 2010 года.
- Конвенция МОТ N 156 (1981 г., ратифицирована в 1997 г.) "О равном обращении и равных возможностях для трудящихся мужчин и женщин с семейными обязанностями".
- Конвенция N 183 о пересмотре Конвенции (пересмотренной) 1952 г. об охране материнства (2000 г.) и Рекомендации 191 о пересмотре Рекомендации 1952 г. об охране материнства (2000 г.).
- Концепция Международной организации по безопасности труда и здоровью N 155/181.
- Конвенция о службах по медицине труда N 161/1985 МОТ.
- Основной директивный документ Евросоюза N 89/39 ЕЕС.
- Перечень тяжелых работ и работ с вредными или опасными условиями труда, при выполнении которых запрещается применение труда женщин. Утвержден Постановлением Правительства Российской Федерации от 25 февраля 2000 г. N 162.
- Приказ Минздравмедпрома России от 14 марта 1996 г. N 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии".
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 31.08.2007 N 569 "Об утверждении Порядка проведения аттестации рабочих мест по условиям труда".
- Постановление Правительства Российской Федерации от 27.10.2003 N 646 "О вредных и(или) опасных производственных факторах и работах, при выполнении которых производятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и порядке проведения этих осмотров (обследований)".
- Приказ Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации от 16.08.2004 N 83 "Об утверждении перечней вредных и(или) опасных производственных факторов и работ, при выполнении которых проводятся предварительные и периодические медицинские осмотры (обследования), и Порядка проведения этих осмотров (обследований)".
- Руководство по оценке риска для здоровья населения при воздействии химических веществ, загрязняющих окружающую среду (Р 2.1.10.1920-04).
- Технология оценки риска для репродуктивного здоровья работников, мужчин и женщин, принимается в соответствии с методическими рекомендациями "Оценка профессионального риска для репродуктивного здоровья работников, мужчин и женщин" НИИ Медицины труда РАМН, 2009 г.