N п/п | Фамилия, имя, отчество | Кого представляет | Адрес места жительства, контактный телефон <**> |
1 | 2 | 3 | 4 |
Председатель территориальной избирательной комиссии | ____________________ | _______________________ |
(подпись, дата) | (инициалы, фамилия) | |
МП |