Приложение к Постановлению от 29.08.2017 г № 748-П Порядок
Форма
УТВЕРЖДАЮ:
Руководитель организации
_________________________
_________________________
"____" __________ 20__ г.
АКТ ОБСЛЕДОВАНИЯ
объекта социальной, инженерной и транспортной инфраструктур
к паспорту доступности объекта социальной, инженерной
и транспортной инфраструктур
N ________________
_________________________________
_________________________________ "____" ________ 20___ г.
(Наименование территориального
образования Пермского края)
1. Общие сведения об объекте
1.1. Наименование (вид) объекта: ______________________________________
__________________________________________________________________________.
1.2. Адрес объекта: ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
1.3. Сведения о размещении объекта:
отдельно стоящее здание: ___________________ этажей, ___________ кв. м;
часть здания: ___________ этажей (или на _______ этаже), _______ кв. м;
наличие прилегающего земельного участка (да, нет); _____________ кв. м.
1.4. Год постройки здания: ___________________, последнего капитального
ремонта: ________________________.
1.5. Дата предстоящих плановых ремонтных работ: текущего _____________,
капитального _______________.
1.6. Название организации (учреждения) (полное юридическое наименование
согласно уставу, краткое наименование): ___________________________________
__________________________________________________________________________.
1.7. Юридический адрес организации (учреждения): ______________________
__________________________________________________________________________.
2. Характеристика деятельности организации на объекте
Дополнительная информация _____________________________________________
__________________________________________________________________________.
3. Состояние доступности объекта
3.1. Путь следования к объекту пассажирским транспортом (описать
маршрут движения с использованием пассажирского транспорта): ______________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Наличие адаптированного пассажирского транспорта к объекту:
__________________________________________________________________________.
3.2. Путь к объекту от ближайшей остановки пассажирского транспорта:
3.2.1. расстояние до объекта от остановки транспорта: ______________ м;
3.2.2. время движения (пешком): ______________________ мин.;
3.2.3. наличие выделенного от проезжей части пешеходного пути (да,
нет);
3.2.4. перекрестки: нерегулируемые; регулируемые, со звуковой
сигнализацией, таймером; нет;
3.2.5. информация на пути следования к объекту: акустическая,
тактильная, визуальная; нет;
3.2.6. перепады высоты на пути: есть, нет (описать:
_________________________________________________________________________).
Их обустройство для инвалидов на коляске: да, нет
(________________________________________________________________________).
3.3. Организация доступности объекта для инвалидов - форма
обслуживания.
| N п/п |
Категория инвалидов (вид нарушения) |
Вариант организации доступности объекта (формы обслуживания) |
| 1 |
2 |
3 |
| 1 |
Все категории инвалидов и МГ |
|
|
в том числе инвалиды: |
|
| 2 |
передвигающиеся на креслах-колясках |
|
| 3 |
с нарушениями опорно-двигательного аппарата |
|
| 4 |
с нарушениями зрения |
|
| 5 |
с нарушениями слуха |
|
| 6 |
с нарушениями умственного развития |
|
3.4.Состояние доступности основных структурно-функциональных зон
| N п/п |
Основные структурно-функциональные зоны |
Состояние доступности, в том числе для основных категорий инвалидов <**> |
Приложение |
|
|
|
N на плане |
N фото |
| 1 |
2 |
3 |
4 |
5 |
| 1 |
Территория, прилегающая к зданию (участок) |
|
|
|
| 2 |
Вход (входы) в здание |
|
|
|
| 3 |
Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации) |
|
|
|
| 4 |
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) |
|
|
|
| 5 |
Санитарно-гигиенические помещения |
|
|
|
| 6 |
Система информации и связи (на всех зонах) |
|
|
|
| 7 |
Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
|
|
|
3.5. ИТОГОВОЕ ЗАКЛЮЧЕНИЕ о состоянии доступности объекта социальной
инфраструктуры: ___________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4. Управленческое решение (проект)
4.1. Рекомендации по адаптации основных структурных элементов объекта:
| N п/п |
Основные структурно-функциональные зоны объекта |
Рекомендации по адаптации объекта (вид работы) <***> |
| 1 |
2 |
3 |
| 1 |
Территория, прилегающая к зданию (участок) |
|
| 2 |
Вход (входы) в здание |
|
| 3 |
Путь (пути) движения внутри здания (в том числе пути эвакуации) |
|
| 4 |
Зона целевого назначения здания (целевого посещения объекта) |
|
| 5 |
Санитарно-гигиенические помещения |
|
| 6 |
Система информации на объекте (на всех зонах) |
|
| 7 |
Пути движения к объекту (от остановки транспорта) |
|
| 8 |
Все зоны и участки |
|
4.2. Период проведения работ __________________________________________
__________________________________________________________________________.
в рамках исполнения ___________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(указывается наименование документа: программы, плана)
4.3. Ожидаемый результат (по состоянию доступности) после выполнения
работ по адаптации: _______________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Оценка результата исполнения программы, плана (по состоянию
доступности): _____________________________________________________________
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.4. Для принятия решения требуется, не требуется (нужное подчеркнуть):
4.4.1. согласование на комиссии _______________________________________
__________________________________________________________________________;
(наименование комиссии по координации деятельности в сфере обеспечения
доступной среды жизнедеятельности для инвалидов и других МГН)
4.4.2. согласование работ с надзорными органами (в сфере проектирования
и строительства, архитектуры, охраны памятников, другое - указать):
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
4.4.3. техническая экспертиза; разработка проектно-сметной
документации;
4.4.4. согласование с вышестоящей организацией (собственником объекта);
4.4.5. согласование с общественными организациями инвалидов:
__________________________________________________________________________;
4.4.6. другое: ________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
Имеется заключение уполномоченной организации о состоянии доступности
объекта, прилагается:
___________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование документа и выдавшей его организации, дата)
4.5. Информация может быть размещена (обновлена) на Карте доступности
Пермского края ____________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
(наименование сайта, портала)
5. Особые отметки
ПРИЛОЖЕНИЯ:
Результаты обследования:
1. территории, прилегающей к объекту, на __________________________ л.;
2. входа (входов) в здание на ________________________ л.;
3. путей движения в здании на ________________________ л.;
4. зоны целевого назначения объекта на ________________________ л.;
5. санитарно-гигиенических помещений на _______________________ л.;
6. системы информации (и связи) на объекте на ____________________ л.
Результаты фотофиксации на объекте на ________________________ л.
Кадастровый, технический паспорт, поэтажные планы на ____________ л.
Другое (в том числе дополнительная информация о путях движения к
объекту): _________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________
Руководитель комиссии __________________________ _______________
(Должность, ФИО) (Подпись)
Члены комиссии:
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
В том числе:
представители общественных организаций инвалидов:
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
представители организации, расположенной на объекте:
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
___________________________ ________________
(Должность, ФИО) (Подпись)
--------------------------------
Указывается один из вариантов: "А", "Б", "ДУ", "ВНД".
<**> Указывается: ДП-В - доступно полностью всем; ДП-И (К, О, С, Г, У)
- доступно полностью избирательно (указать категории инвалидов); ДЧ-В -
доступно частично всем; ДЧ-И (К, О, С, Г, У) - доступно частично
избирательно (указать категории инвалидов); ДУ - доступно условно; ВНД -
недоступно.
<***> Указывается один из вариантов (видов работ): не нуждается; ремонт
(текущий, капитальный); индивидуальное решение с ТСР; технические решения
невозможны - организация альтернативной формы обслуживания.