Приложение к Постановлению от 18.08.2017 г № 632 Порядок

                                      В ___________________________________
                                      _____________________________________
                                      (наименование территориального органа
                                            администрации города Перми)
                                      _____________________________________
                                              (Ф.И.О. руководителя)
                                      _____________________________________
                                               (Ф.И.О. заявителя)
                                      _____________________________________
                                             (адрес места жительства)
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
                        о выдаче справки о наличии
                       помещений с печным отоплением
    Прошу  выдать  справку,  подтверждающую  наличие  печного  отопления  в
___________________________________________________________________________
(наименование помещения: жилой дом, квартира в многоквартирном жилом доме,
                           надворная постройка)
по адресу: ________________________________________________________________
__________________________________________________________________________.
    Обязуюсь  согласовать  дополнительно  дату  и  время проведения осмотра
помещения и присутствовать при осмотре.
    Справку (уведомление об отказе в выдаче справки) ______________________
__________________________________________________________________________.
            (получу лично либо указать способ отправки и адрес)
    К заявлению прилагаются: _____________________________________________.
                                 (наименования прилагаемых документов)
    Контактные данные: ___________________________________________________.
                            (номер телефона, адрес электронной почты)
___________________________           _____________________________________
        (подпись)                             (фамилия имя, отчество)
"____" __________ 20___ г.