Приложение к Указу от 04.08.2017 г № 109 Административный регламент

                           Начальнику территориального управления
                           Министерства социального развития Пермского края
                           по _____________________________________________
                           ________________________________________________
                           от _____________________________________________
                           ________________________________________________
                                  (фамилия, имя, отчество полностью)
                           Дата рождения __________________________________
                           Паспорт: серия _____________ N _________________
                           выдан __________________________________________
                           ________________________________________________
                           Адрес регистрации ______________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           Адрес проживания _______________________________
                           ________________________________________________
                           ________________________________________________
                           Телефон: дом. _____________ раб. _______________
                                 ЗАЯВЛЕНИЕ
    Прошу  назначить  пособие  на  погребение граждан, погибших (умерших) в
связи с радиационным воздействием, ________________________________________
___________________________________________________________________________
   (фамилия, имя, отчество и льготная категория согласно удостоверению)
___________________________________________________________________________
в  соответствии  с частью 4 статьи 14 Закона Российской Федерации от 15 мая
1991  г.  N  1244-1  "О социальной защите граждан, подвергшихся воздействию
радиации вследствие катастрофы на Чернобыльской АЭС".
К заявлению прилагаю следующие документы:
1. ____________________________________________________________________
2. ____________________________________________________________________
3. ____________________________________________________________________
4. ____________________________________________________________________
5. ____________________________________________________________________
Достоверность представленных сведений и документов подтверждаю.
Прошу перечислить причитающуюся мне сумму пособия на погребение на счет
___________________________________________________________________________
       (номер счета, наименование и реквизиты кредитного учреждения
_______________________________________________________________________ или
                  на почтовый адрес с указанием индекса)
    Даю   согласие   Министерству   социального  развития  Пермского  края,
территориальному  управлению  Министерства  социального  развития Пермского
края на обработку (в том числе автоматизированную) содержащихся в настоящем
заявлении  персональных  данных  в соответствии с Федеральным законом от 27
июля  2006 г. N 152-ФЗ "О персональных данных" (под обработкой персональных
данных  в  названном  законе понимаются действия (операции) с персональными
данными физических лиц, включая сбор, систематизацию, накопление, хранение,
уточнение  (обновление,  изменение),  использование, распространение (в том
числе  передача  третьим  лицам  на  основании  договоров),  обезличивание,
блокирование, уничтожение).
    О  назначении  компенсации прошу уведомить по почте, электронной почте,
телефону (нужное подчеркнуть).
    Согласие  на  обработку  вышеуказанных персональных данных действует до
даты подачи заявления об отзыве настоящего согласия.
____________________ ___________________ (_________________________)
       (дата)             (подпись)         (расшифровка подписи)
Документы от гр. __________________________________________________________
в количестве ______ шт. принял, в журнале учета территориального управления
Министерства "___" ___________________ 20__ г. под N ______ зарегистрировал
___________________________________________________________________________
     (должность)      (подпись) (ФИО специалиста, принявшего заявление)
Расписку получил "____" ____________ 20__ г.
___________________________________________________________________________
                         (подпись, ФИО заявителя)
___________________________________________________________________________
- - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - - -
                                 Расписка
             в получении документов, представленных заявителем

N п/п	Наименование документа	Вид документа (подлинник, нотариальная копия, судебная копия, ксерокопия)	Количество листов
1
2
3
4
5

Документы от ______________________________________________________________
принял, в журнале учета территориального управления Министерства
"___" ____________________ 20__ г. под N ______ зарегистрировал
___________________________________________________________________________
    (должность)   (подпись)    (ФИО специалиста, принявшего заявление)