Постановление Администрации Псковской области от 11.03.1996 № 67

Об утверждении территориальной программы обязательного медицинского страхования населения и Правил обязательного медицинского страхования граждан Псковской области

АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ
ПОСТАНОВЛЕНИЕот 11.03.1996 N 67 Утратило силу - Постановление

Администрации Псковской области
от 16.11.2005 г. N 442

Об утверждении территориальной программы обязательного медицинского страхования населения и Правил обязательного медицинскогострахования граждан Российской Федерации в Псковской области (В редакции Постановлений Администрации Псковской области

от 30.06.2005 г. N 274)

Во исполнение Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", в соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 11 октября 1993 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона Российской Федерации "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации" постановляю:
1. Утвердить прилагаемую территориальную программу обязательного медицинского страхования граждан Псковской области на 1996 год.
2. Главам районов области, мэрам городов Псков и Великие Луки:
2.1. На основе территориальной программы ОМС разработать и утвердить на 1996 год муниципальные программы ОМС и размер ежемесячного страхового платежа на обязательное медицинское страхование неработающего населения.
2.2. В соответствии с утвержденным страховым платежом на обязательное медицинское страхование неработающего населения ежемесячно осуществлять перечисление финансовых средств территориальному фонду в размере не менее 1/3 квартальной суммы, с учетом индексации не позднее 25 числа текущего месяца.
3. Утвердить прилагаемые Правила обязательного медицинскогострахования граждан Российской Федерации в Псковской области. (Вредакции Постановления Администрации Псковской области от30.06.2005 г. N 274)
4. Территориальную программу обязательного медицинского страхования опубликовать в газете "Псковская правда".
5. Считать утратившими силу постановления Администрации области от 25.03.94 г. N 24 и от 17.04.95 г. N 74.
6. Контроль за исполнением постановления возложить на заместителя Главы Администрации области Демьяненко Ю.А.
Глава Администрации области В.Н.Туманов
УТВЕРЖДЕНА
постановлением Администрации области
от 11.03.1996 г. N 67
ТЕРРИТОРИАЛЬНАЯ ПРОГРАММА
обязательного медицинского страхования населения
Псковской области
Территориальная программа обязательного медицинского страхования населения Псковской области простроена в соответствии с Законом РФ "О медицинском страховании граждан в Российской Федерации", постановлением Правительства Российской Федерации от 23.01.92 г. N 41 "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и разработана на основе базовой программы обязательного медицинского страхования граждан Российской Федерации, утвержденной приказом министра здравоохранения РФ от 21.06.93 г. N 146.
Территориальная программа реализуется на основе договоров, заключаемых между субъектами медицинского страхования.
Медицинские услуги в рамках гарантированного объема предоставляются на всей территории области в соответствии с договорами обязательного медицинского страхования.
На основе территориальной программы обязательного медицинского страхования, местная администрация в районах и городах области утверждает муниципальные программы обязательного медицинского страхования, объем и условия оказания медицинской помощи, предусматриваемые муниципальными программами не могут быть ниже установленных в территориальной программе.
Контроль за качеством, объемами и сроками предоставления медицинской помощи осуществляется руководителями лечебно-профилактических учреждений, органами управления здравоохранения, лицензионно - аккредитационной комиссией, страховщиками и фондом обязательного медицинского страхования в соответствии с взаимно-согласованным объемом лечебно-диагностических манипуляций и сроками лечения, а в дальнейшем на соответствие утвержденным медико-экономическим стандартам и в соответствии с временным положением "Об экспертном медико-экономическом контроле объема и качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования Псковской области", других нормативных документов Минздравмедпрома РФ.
Медицинские учреждения могут оказывать медицинскую помощь по прямым договорам, договорам добровольного медицинского страхования и другим видам деятельности в соответствии с уставами учреждений без ущерба для программ обязательного медицинского страхования.
Территориальная программа обязательного медицинского страхования включает в себя перечень видов медицинской помощи, гарантированных населению, условия, в которых реализуются медицинские услуги, а также экономические расчеты по обоснованию стоимости программы.
Населению Псковской области гарантируется оказание следующих видов медицинской помощи, финансируемых из средств обязательного медицинского страхования:
1. Обеспечение первичной медицинской помощи, включающей:
1.1. Диагностику и лечение в амбулаторных условиях, включая доврачебную помощь:
- при острых и обострении хронических заболеваний (за исключением вошедших в приложение N 3);
- при травмах и несчастных случаях.
1.2. Диагностику и лечение на дому больных, которые по состоянию здоровья и характеру заболевания не могут посетить медицинское учреждение.
1.3. Осуществление диспансеризации, динамического наблюдения и проведения плановых лечебно-оздоровительных мероприятий в полном объеме:
- детям от 0 до 14 лет, включая логоневрозы;
- подросткам от 15 до 18 лет, включая логоневрозы;
- учащимся и студентам очных форм обучения;
- инвалидам, пенсионерам, участникам войн и приравненным к ним лицам, участникам ликвидации Чернобыльской аварии;
- целевые осмотры женщин на онкологическую патологию;
- диспансеризация больных эндокринными, онкологическими заболеваниями, перенесшими инфаркт миокарда, острое нарушение мозгового кровообращения, страдающих хронической почечной недостаточностью и др. (согласно приложению N 1);
- беременным и родильницам;
- введение и удаление внутриматочных и назначение гормональных контрацептивов;
- мини-аборты.
1.4. Стоматологическая помощь:
- лечение зубов, заболеваний слизистой оболочки полости рта и новообразования челюстно-лицевой области (приложение N 2).
2. Стационарная помощь:
2.1. Больным, госпитализируемым по поводу несчастных случаев, травм, ожогов, отравлений, представляющих на момент обращения угрозу для жизни и здоровья больного, требующим наблюдения, диагностики и лечения в условиях стационара (пп. 14.1-14.22 приложения N 2).
2.2. Больным с острыми заболеваниями, с хроническими заболеваниями, в стадии обострения, представляющими в данное время угрозу для жизни и здоровья больного, требующим диагностики, лечения и наблюдения в условиях стационара (приложение N 2).
2.3. Госпитализацию по поводу нормальных родов, осложнений беременности, заболеваний, возникших в период беременности или до нее, могущих представлять угрозу матери и будущему ребенку, ближайших осложнений беременности и родов, могущих представлять опасность для жизни и здоровья матери и плода (приложение N 2).
2.4. Госпитализацию для производства аборта.
2.5. Госпитализацию лица по уходу за больным ребенком дошкольного возраста.
Условия реализации территориальной программы обязательного медицинского страхования населения Псковской области
Требования к условиям предоставления медицинской помощи застрахованным жителям Псковской области по обязательному медицинскому страхованию устанавливаются:
по видам - программой ОМС Псковской области;
по объему и качеству - медико-экономическими стандартами;
по условиям - настоящими условиями выполнения программы ОМС.
1. Условия выполнения программы ОМС, зависящие от организации работы медицинского учреждения
1.1. В медицинском учреждении.
1.1.1 Порядок организации приема: предварительная запись, самозапись больных на амбулаторный прием к врачу, порядок вызова врача на дом (с указанием телефонов, по которым регистрируются вызова на дом, удобный режим работы регистратуры) регламентируются внутренними правилами работы медицинского учреждения. Ознакомление с этими правилами должно быть легко доступно каждому пациенту (наличие информации на стендах и неукоснительное соблюдение установленного режима медицинского учреждения).
1.1.2. Условия страхования предусматривают, что амбулаторная карта застрахованного хранится в регистратуре учреждения. Работники регистратуры обеспечивают доставку амбулаторной карты по месту назначения при необходимости ее использования и несут ответственность за хранение амбулаторных карт пациентов, прикрепленных к медицинскому учреждению.
1.1.3. Медицинскому учреждению вменяется обеспечивать преемственность оказания медицинской помощи гражданам в выходные и праздничные дни, в период отсутствия участковых специалистов (отпуск, командировка, болезнь и по иным причинам).
1.1.4. Время ожидания приема - 20 минут от времени, назначенного пациенту и указанного в талоне, либо в другом документе. Исключение из этого правила допускается только в случаях, отвлекающих врача от его плановых обязанностей (оказание экстренной помощи другому пациенту по срочному вызову или жизненным показаниям), о чем пациенты, ожидающие приема, должны быть проинформированы медицинским персоналом.
Прием врача должен совпадать с возможностью параллельного приема лечебно-диагностических процедур и использования других служб медицинского учреждения (консультирование, параклинические и иные службы).
1.2. На дому.
1.2.1. В случае вызова врача на дом время ожидания не более 8 часов с момента регистрации вызова.
Показания для вызова медицинского работника на дом к больному:
1.2.2. Острые и внезапные ухудшения в состоянии здоровья (высокая температура от 38 и выше, боли в сердце, нарушение сердечного ритма, боли в животе, кровотечения, иные состояния, заболевания, травмы, требующие экстренной помощи и консультации врача). Исключением из этого правила являются легкие травмы и ушибы конечностей с остановленным кровотечением и не мешающие передвижению пациента, травмы пальцев (в том числе с отрывом фаланг), которым оказывается первая медицинская помощь с последующей, при возможности, транспортировкой в приемное отделение стационара.
1.2.3. Состояния, угрожающие окружающим (наличие контакта и инфекционными больными; появление сыпи на теле без причины; инфекционные заболевания до окончания инкубационного периода).
1.2.4. Наличие показаний для соблюдения домашнего режима, рекомендуемого лечащим врачом при установленном заболевании (вызов врача на дом после выписки из стационара, по рекомендации консультанта или иных случаях - при наличии документа, либо по договоренности с лечащим врачом).
1.2.5. Тяжелые хронические заболевания или невозможность передвижения пациента.
1.2.6. Заболевания женщин после 20 недель беременности.
1.2.7. Патронаж детей до 1 года.
1.2.8. Заболевания детей до 3-летнего возраста.
1.2.9. Патронаж хронических, диспансерных больных и инвалидов по инициативе врача (фельдшера, медицинской сестры).
1.2.10. Организация профилактических и превентивных мероприятий по инициативе медицинских работников (врача, фельдшера, медсестры).
2. Условия выполнения программы ОМС, зависящие от врача
2.1. Оказание медицинской помощи пациенту в амбулаторных условиях и на дому включает:
2.1.1. Осмотр пациента.
2.1.2. Постановку предварительного диагноза, составление плана амбулаторного лечения и диагностики в соответствии с медицинскими стандартами.
2.1.3. Оформление медицинской документации в соответствии с установленными требованиями.
2.1.4. Предоставление пациенту необходимой информации о состоянии его здоровья и разъяснение порядка проведения лечебно-диагностических и превентивных мероприятий до момента возможной компенсации уровня здоровья.
2.1.5. Организацию соответствующих лечебно-диагностических, превентивных и санитарно-гигиенических мероприятий и содействие их своевременному осуществлению.
2.1.6. Организацию регулирования потоков больных.
2.2. При оказании медицинской помощи в амбулаторных условиях и на дому врач:
2.2.1. В полном объеме обеспечивает экстренные и неотложные мероприятия средствами, предусмотренными медико-экономическим стандартом (включая лекарственное обеспечение и экстренную диагностику).
2.2.2. Сопровождает пациента на следующий этап оказания медицинской помощи в случае наличия непосредственной угрозы жизни.
2.2.3. Обеспечивает в полном объеме противоэпидемические и карантинные мероприятия.
2.2.4. Обеспечивает пациента необходимой информацией по лечебно-охранительному режиму, порядку лечения и диагностики, порядку приобретения лекарств, а также предоставляет пациенту необходимые документы, обеспечивающие возможность лечения амбулаторно или на дому (рецепты, справки или больничные листки, направление на лечебно-диагностические процедуры, акты медико-социальной экспертизы, консультативные заключения, выписки из амбулаторных карт и иную учетно-отчетную документацию, предусмотренную нормативными актами).
2.2.5. Оказывает медицинскую помощь и консультативные услуги в соответствии с установленными санитарно-гигиеническими требованиями с целью предупреждения внутрибольничной инфекции.
2.2.6. Обеспечивает медицинскую помощь и консультативные услуги детям до 15 лет в присутствии родителей или заменяющих их лиц (в случаях, если родители желают присутствовать при оказании медицинской помощи ребенку). В случаях оказания медицинской помощи ребенку в отсутствие родителей или лиц, законно представляющих их, предоставляет им исчерпывающую информацию о состоянии здоровья ребенка.
2.2.7. Организует уход за больным силами родственников или органов социального обеспечения в порядке, установленном действующим законодательством, распоряжениями вышестоящих организаций и нормативными актами.
3. Условия выполнения программы ОМС, зависящие от пациента
3.1. Соблюдение назначенного врачом режима амбулаторного лечения и лечебно-охранительного режима (при диспансерном наблюдении и выполнении профилактических и реабилитационных мероприятий).
3.2. Безусловное выполнение назначенных врачом диагностических и лечебных процедур.
4. Условия лекарственного обеспечения по программе ОМС
4.1. Лекарственное обеспечение на стационарном этапе лечения является бесплатным для гражданина.
4.2. Лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлинических условиях осуществляется за счет средств граждан, за исключением лиц, имеющих льготы по лекарственному обеспечению в соответствии с действующим законодательством, распоряжениями вышестоящих организаций, нормативными актами.
4.3. Льготное лекарственное обеспечение осуществляется из средств бюджета в установленном порядке.
4.4. Лекарственное обеспечение в амбулаторно-поликлинических учреждениях при неотложных состояниях входит в стоимость программы ОМС и является бесплатным для гражданина.
5. Условия диспансеризации по программе ОМС
Медицинская помощь по диспансеризации включает:
5.1. Осмотра пациента в медицинском учреждении или на дому (при условии невозможности прихода пациента в медицинское учреждение) в установленные сроки.
5.2. Организацию и проведение лечебно-профилактических и диагностических мероприятий.
5.3. Оформление документации в соответствии с требованиями, установленными действующими нормативными актами.
5.4. Организацию лечебно-охранительного режима силами пациента, его родственников или органов социального обеспечения.
6. Условия консультации застрахованных по ОМС
6.1. Консультации врачей-специалистов диагностических и лечебных служб по программе ОМС обеспечиваются по инициативе лечащего врача, который выдает пациенту направление на консультацию. В отдельных случаях допускаются консультации по инициативе пациента. Показанием для консультации является наличие проблемы пациента, которую не может решить лечащий врач в силу недостаточной квалификации, отсутствия необходимого оборудования и материального обеспечения, безусловной необходимости специализированной либо высокоспециализированной медицинской помощи, неясность и сложность текущего заболевания или иные сложившиеся в конкретной ситуации условия. При этом лечащий врач обязан обеспечить своевременность консультации пациента.
6.2. Врач имеет право консультировать больного и созвать консилиум в любое время, если он осознает необходимость коллегиального решения вопроса в соответствии с п.7.1.
6.3. Консультации и консилиумы могут быть очными и заочными.
6.4. Консультации проводятся в форме консилиума (с участием лечащего врача, привлекающего одного и более коллег) или в форме направления больного на консультацию (приглашения консультанта к больному) без участия лечащего врача.
6.5. Консилиум оформляется соответствующей записью в амбулаторной и стационарной карте застрахованного гражданина.
Запись визируется всеми членами консилиума.
6.6. Обязательно наличие правил консультации пациентов, которые утверждаются руководителем медицинского учреждения и включают:
6.6.1. Перечень врачей-специалистов, обеспечивающих консультации по договору ОМС, содержащий фамилии врачей специалистов профиль их деятельности, лицензированные виды медицинской помощи и услуг;
6.6.2. Порядок направления на консультацию;
6.6.3. Сроки ожидания консультации с момента направления к консультанту;
6.6.4. Условия записи на прием к консультанту (по телефону, самозапись, предварительная беседа с врачом, личная явка с направлением, иные условия);
6.6.5. Место работы и адрес консультанта;
6.6.6. Особые условия (порядок расчетов медицинского учреждения с консультантом по договору ОМС, иные условия деятельности консультанта).
6.7. Требования к консультации застрахованного.
Консультация предполагает наличие ясного ответа на поставленные перед консультантом вопросы. Для выполнения этой задачи консультант требует от лечащего врача необходимые ему дополнительные сведения и документы, организует необходимые лечебно-диагностические процедуры и исследования, информирует пациента о дальнейшем плане лечебно-диагностических мероприятий и порядке его осуществления, организует, при необходимости, лекарственное обеспечение при условии включения лекарственного обеспечения в медико-экономический стандарт, оформляет медицинскую документацию в соответствии с установленными требованиями, информирует лечащего врача о дальнейшей судьбе и тактике ведения пациента.
7. Условия госпитализации застрахованных
7.1. Госпитализация застрахованных обеспечивается в оптимальные сроки врачом-участковым специалистом или иными медицинскими работниками при наличии показаний для госпитализации в соответствии с требованиями, установленными программой ОМС и медикоэкологическими стандартами.
7.2. Экстренная госпитализация (по экстренным показаниям) обеспечивается в стационары по установленным правилам, с организацией, при необходимости, транспортировки больного в срок не более 3 часов с момента определения показаний к госпитализации, а из отдаленных сельских населенных пунктов в срок до 5 часов.
7.3. Плановая госпитализация обеспечивается в соответствии с установленными правилами и условиями договора ОМС с конкретным стационаром, после проведения в догоспитальных условиях необходимого минимума диагностических исследований, конкретизации диагноза, формулировки плана лечения и ожидаемых результатов.
7.4. Общими показаниями для госпитализации являются:
7.4.1. Наличие абсолютных показаний для экстренной госпитализации;
7.4.2. Наличие относительных показателей для экстренной госпитализации при отсутствии возможностей обеспечить эффективное динамическое наблюдение пациента;
7.4.3. Неясные и труднокурабельные случаи при отсутствии возможности обеспечить квалифицированную консультацию и лечение, в том числе: состояние с отсутствием эффекта от проводимых лечебно-диагностических мероприятий, лихорадка в течение 5 дней, длительный субфебрилитет неясной этиологии, иные состояния, требующие дополнительного обследования, если установить причину в амбулаторных условиях невозможно;
7.4.5. Наличие абсолютных показаний для плановой госпитализации (в том числе медико-социальный уход и уход за ребенком);
7.4.6. Наличие относительных показаний для плановой госпитализации в сочетании с невозможностью обеспечить необходимое обследование и лечение в амбулаторных условиях, трудоемкостью лечебно-диагностического процесса в догоспитальных условиях, необходимостью подключения специализированных видов медицинской помощи и услуг (в том числе оперативного лечения или реабилитации);
7.4.7. Необходимость проведения различных видов экспертиз или стационарного обследования при невозможности провести их в амбулаторных условиях, в том числе врачебно-трудовая экспертиза, обследования по направлениям военкомата, суда, иные обследования или экспертные оценки, требующие динамического наблюдения и комплексного обследования.
7.5. При направлении больного на стационарное лечение на догоспитальном этапе обеспечивается:
7.5.1. Очный осмотр пациента лечащим врачом;
7.5.2. Оформление документации по установленным требованиям (запись в амбулаторной карте, направление на госпитализацию);
7.5.3. Направление в стационар результатов предварительного обследования (результаты анализов и иных исследований, рентгеновские снимки, выписки из амбулаторной карты и иная документация, позволяющая ориентироваться в состоянии пациента);
7.5.4. Комплекс мер по оказанию экстренной помощи, организации противоэпидемических и иных мероприятий на этапах оказания медицинской помощи пациенту;
7.5.5. Обеспечение больного санитарным транспортом и организация транспортировки больного при абсолютных показаниях для госпитализации.
7.5.6. Сопровождение больного на последующий этап оказания медицинской помощи при необходимости (с участием родственников, медицинского персонала или доверенных лиц) при абсолютных показаниях для госпитализации;
7.5.8. При определении абсолютных показаний к плановой госпитализации необходимое амбулаторное обследование проводится в срок не более 3 дней;
7.5.9. При определении относительных показаний для плановой госпитализации, необходимое амбулаторное обследование проводится в сроки, удобные для больного. Время госпитализации согласовывается с пациентом.
7.6. Обязательно наличие утвержденных правил госпитализации пациентов. Правила госпитализации разрабатываются на основе действующего законодательства и настоящих Условий органом управления здравоохранения территории и утверждаются в установленном порядке. Наличие правил госпитализации проверяется страховщиком при заключении договоров ОМС со стационарами. Правила госпитализации должны быть доступны пациенту и предъявляются по первому требованию.
7.7. Правила госпитализации включают:
7.7.1. Условия и порядок направления на госпитализацию;
7.7.3. Обязанности медицинского учреждения, госпитализирующие пациента;
7.7.5. Правила и обязанности пациента, опекуна, ближайших родственников;
7.7.8. Особые условия оказания стационарной помощи по договорам обязательного медицинского страхования (порядок оплаты медицинских услуг, гарантии качества и другие условия).

8. Условия выполнения программы ОМС, зависящие от организации стационарного этапа лечения
8.1. Обеспечение осмотра больного в отделении стационара в день его госпитализации, а в отделениях хирургического профиля в течение 2 часов.
8.2. Наличие сопроводительных документов (направления, выписки из амбулаторной карты, из истории болезни больного) с максимальными клиническими, лабораторными и клинико-диагностическими и данными.
8.3. Максимальное использование при постановке клинического диагноза клинико-диагностических и лабораторных данных предыдущего этапа наблюдения за больными.
8.4. Обеспечение начала лечебного процесса с первого дня госпитализации больного.
8.5. Проведение основных (кроме специальных, требующих предварительных данных и предварительной подготовки) видов клинических исследований в первые 3 дня с момента госпитализации.
8.6. Обеспечение необходимой консультативной помощи в полном объеме, в т.ч. с привлечением врачей-консультантов других лечебных учреждений, и перевозкой к ним в случае нетранспортабельности больного, автотранспортом стационара, где находится данный больной.
8.7. Обязательное ознакомление госпитализируемого с условием соблюдения санитарно-охранительного режима отделения, правилами, возможностями функционирования стационара.
8.8. Постановка клинического диагноза в первые три дня с момента госпитализации больного, а в случае затруднения с определением диагноза в указанный выше срок, наличие в стационарной истории болезни заключения лечащего врача и заведующего отделением (зам.главного врача) о причинах задержки постановки диагноза и принимаемых мерах по дообследованию и диагностированию.
8.9. Обеспечение ежедневного осмотра больного лечащим врачом с занесением результатов клинического наблюдения в историю болезни не менее 3 раз в неделю.
8.10. Соблюдение непрерывности лечебного процесса (оказание медикаментозной помощи) в течение всех дней недели, а при работе вспомогательных лечебно-диагностических кабинетов в соответствии с режимом работы лечебного учреждения в выходные дни и в дни их работы.
8.11. Предоставление больному необходимой, в зависимости от состояния здоровья и тяжести заболевания, информации о проводимом лечебно-диагностическом процессе.
8.12. Принятие организационных и лечебных мер в полном объеме при случаях появления у госпитализируемого внутрибольничных заболеваний и осложнений основного заболевания.
8.13. Предоставление при возникновении необходимости и просьбы больного выписки из истории болезни в день его выписки из стационара.
9. Условия выдачи медицинской документации на руки пациенту или его доверенным лицам
9.1. Медицинская документация выдается на руки:
9.1.1. При наличии запроса от другого медицинского учреждения, обеспечивающего лечение застрахованного (для обеспечения преемственности).
9.2. Амбулаторная карта, рентгеновские снимки выдаются застрахованному или его доверенным лицам под расписку:
9.2.1. В случае крайней необходимости по аргументированному требованию застрахованного или его доверенного лица, при отсутствии противопоказаний к выдаче амбулаторной карты на руки.
9.2.2. При наличии аргументированного запроса от заинтересованных учреждений организаций, содержащего указание о выдаче амбулаторной карты и при отсутствии противопоказаний к выдаче амбулаторной карты на руки.
В территориальную программу обязательного медицинского страхования населения Псковской области не включены виды медицинской помощи и услуги, осуществляемые бесплатно для пациента лечебно-профилактическими учреждениями, финансируемыми из бюджетов здравоохранения (приложение N 3).
Приложение N 1
к территориальной программе
обязательного медицинского страхования
ПЕРЕЧЕНЬ
заболеваний, подлежащих диспансеризации в пределах
программы обязательного медицинского страхования--------------------------------------------------------------------NN Название болезней Шифрпп по МКБ-9--------------------------------------------------------------------
1. Новообразования:1.1. Злокачественные новообразования губы, полости
рта и глотки. 140-1491.2. Злокачественные новообразования органов
пищеварения и брюшины. 150-1591.3. Злокачественные новообразования органов дыхания
и грудной клетки 160-1651.4. Злокачественные новообразования костей,
соединительной ткани, кожи и молочной железы 170-1751.5. Злокачественные новообразования мочеполовых
органов. 179-1891.6. Злокачественные новообразования других и
неуточненных локализаций. 190-1991.7. Злокачественные новообразования лимфатической и
кроветворной тканей. 200-2081.8. Доброкачественные новообразования. 210-2291.9. Доброкачественные новообразования. 230-2341.10. Новообразования неопределенного характера. 235-2381.11. Новообразования неуточненной природы. 239
2. Болезни эндокринной системы, расстройства
питания, нарушения обмена веществ и иммунитета:2.1. Болезни щитовидной железы. 240-2462.2. Болезни других эндокринных желез. 250-2592.3. Расстройства питания. 260-2692.4. Другие нарушения обмена веществ и иммунитета. 270-277
279
3. Болезни крови и кроветворных органов 280-289
4. Болезни нервной системы и органов чувств:4.1. Воспалительные болезни центральной нервной
системы. 320,0-320,3,
320,5-320,9,
321-3234.2. Наследственные и дегенеративные болезни 331,0,
центральной нервной системы. 332-3364.3. Другие болезни центральной нервной системы. 340, 3454.4. Болезни периферической нервной системы. 356, 358, 3594.5. Болезни глаза и его придатков. 361-362,
364-366,
367,1, 377,3
5. Болезни системы кровообращения:5.1. Ревматизм в открытой фазе, острая ревматическая
лихорадка. 390-3925.2. Гипертоническая болезнь. 401-4055.3. Ишемическая болезнь сердца. 410-413, 414,1
416-4175.5. Другие болезни сердца. 421, 423, 424,
426,0, 426,1,
427,0-427,3,
427,6, 4285.4. Нарушения легочного кровообращения. 415,15.6. Цереброваскулярные болезни. 430, 431,
434-4355.7. Болезни артерий, артериол и капилляр. 440,2,
441-446, 447,3
447,6,5.8. Болезни вен, лимфатических сосудов и другие 448
болезни системы кровообращения. 451, 454
6. Болезни органов дыхания:6.1. Пневмония и грипп. 485-4866.2. Хроническая обтурационная болезнь легких и
родственные состояния. 491,2 493-495,6.3. Пневмокониозы и другие болезни легких,
вызываемые внешними агентами. 500-506, 508,16.4. Другие болезни дыхания. 510, 513,0,
516-517, 518,3
7. Болезни органов пищеварения:7.1. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной 530,0,
кишки. 531-532, 534,
535,1, 535,2,
535,6, 537,07.2. Грыжа брюшной полости. 550,
553,0-553,37.3. Неинфекционный энтерит и колит. 5557.4. Другие болезни кишечника и брюшины. 564,2, 565,
569,0, 569,17.5. Другие болезни органов пищеварения. 571,5-571,8,
572,3, 574,0,
574,1, 574,3,
574,4, 575,3,
576,0, 577,1,
8. Болезни мочеполовой системы:8.1. Нефрит, нефротический синдром и нефроз. 580-582, 585,
587-589.8.2. Другие болезни мочевыделительной системы. 590,0, 590,1,
590,3, 591,
592, 593,0.8.3. Болезни мужских половых органов. 600,0, 601,1,8.4. Болезни молочной железы. 610, 611,08.5. Воспалительные болезни женских тазовых органов. 614,0-614,7,
615,
616,0-616,58.6. Другие болезни женских половых путей. 617-619,
620,0, 620,1,
620,5-620,7,
621,0, 621,1,
621,3, 621,4,
621,7, 622,0,
622,1, 622,4,
622,7, 623,0,
623,1, 623,3,
623,4, 623,6,
623,7, 624,2,
624,4, 624,5,
625,0-625,6,
626,0-626,7,
627,0-627,4,
628,0-628,4,
628,8
9. Болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани:9.1. Атрофии и родственные нарушения. 710-715,
716,09.2. Дорсопатии. 720-7249.3. Остеопатии, хондропатии и приобретенные
костно-мышечные деформации. 730,1, 732,8,
736,6
10. Травмы и отравления:10.1. Переломы позвоночника и костей туловища. 805-806, 80810.2. Переломы костей верхней конечности. 81310.3. Переломы костей нижней конечности. 820,8, 821,
823, 824, 82710.4. Травмы внутренних органов грудной полости,
брюшной полости и таза. 86610.5. Ожоги. 94010.6. Травмы нервов и спинного мозга. 953-957
11. Обращение в учреждение здравоохранения в связи
с деторождением и развитием ребенка V 20-V 28
12. Рождения V 30-V 39
13. Обследование населения и индивидуальные
исследования V 72,0-V 72,2,
(за исключением периодических профилактических V 72,4,
осмотров) V 76-V 78
V 80-V 82--------------------------------------------------------------------
Приложение N 2
к территориальной программе обязательного
медицинского страхования
ПЕРЕЧЕНЬ ЗАБОЛЕВАНИЙ
по трехзначным рубрикам международной статистической
классификации болезней, травм и причин смерти, подлежащих
обязательному медицинскому страхованию--------------------------------------------------------------------NN Название болезней Шифр
по МКБ-9--------------------------------------------------------------------
1. Новообразования:1.1. Злокачественные новообразования губы, полости
рта и глотки. 140-1491.2. Злокачественные новообразования органов
пищеварения и брюшины. 150-1591.3. Злокачественные новообразования органов дыхания
и грудной клетки 160-1651.4. Злокачественные новообразования костей,
соединительной ткани, кожи и молочной железы. 170-1751.5. Злокачественные новообразования мочеполовых
органов. 179-1891.6. Злокачественные новообразования других и
неуточненных локализаций. 190-1991.7. Злокачественные новообразования лимфатической и
кроветворной тканей. 200-2081.8. Доброкачественные новообразования. 210-2291.9. Рак ...... 230-2341.10. Новообразования неопределенного характера. 235-2381.11. Новообразования неуточненной природы. 239
2. Болезни эндокринной системы, расстройства питания,
нарушения обмена веществ и иммунитета:2.1. Болезни щитовидной железы. 240-2462.2. Болезни других эндокринных желез. 250-2592.3. Расстройства питания. 260-2692.4. Другие нарушения обмена веществ и иммунитета. 270-277, 279
3. Болезни крови и кроветворных органов: 280-289
4. Болезни нервной системы и органов чувств:4.1. Вегето-сосудистая дистония или
нейроциркуляторная дистония. 306,24.2. Воспалительные болезни центральной нервной
системы. 320-3264.3. Наследственные и дегенеративные болезни
центральной нервной системы. 330-3374.4. Другие болезни центральной нервной системы. 340-3494.5. Болезни периферической нервной системы. 350-3594.6. Болезни глаза и его придатков. 360-3794.7. Болезни уха и сосцевидного отростка. 380-389
5. Болезни системы кровообращения:5.1. Ревматизм в открытой фазе, острая ревматическая
лихорадка. 390-3925.2. Хронические ревматические болезни сердца. 393-3985.3. Гипертоническая болезнь. 401-4055.4. Ишемическая болезнь сердца. 410-4145.5. Нарушения легочного кровообращения. 415-4175.6. Другие болезни сердца. 420-4295.7. Цереброваскулярные болезни. 430-4385.8. Болезни артерий, артериол и капилляров. 440-4485.9. Болезни вен, лимфатических сосудов и другие
болезни системы кровообращения. 451-459
6. Болезни органов дыхания:6.1. Острые респираторные инфекции. 460-4666.2. Другие болезни верхних дыхательных путей. 470-4786.3. Пневмония и грипп. 480-4876.4. Хроническая обтурационная болезнь легких и
родственные состояния. 490-4966.5. Пневмокониозы и другие болезни легких,
вызываемые внешними агентами. 500-5086.6. Другие болезни органов дыхания. 510-519
7. Болезни органов пищеварения:7.1. Болезни полости рта, слюнных желез и челюстей. 520-5297.2. Болезни пищевода, желудка и двенадцатиперстной
кишки. 530-5377.3. Аппендицит. 540-5437.4. Грыжа брюшной полости. 550-5537.3. Неинфекционный энтероколит и колит. 555-5587.4. Другие болезни кишечника и брюшины. 560-5697.5. Другие болезни органов пищеварения. 570-579
8. Болезни мочеполовой системы.8.1. Нефрит, нефротоксический синдром и нефроз. 580-5898.2. Другие болезни мочевыделительной системы. 590-5998.3. Болезни мужских половых органов (кроме
болезней, вызванных инфекцией, передающейся
преимущественно половым путем). 600-6088.4. Болезни молочной железы. 610-6118.5. Воспалительные болезни женских тазовых органов
(кроме болезней, вызванных инфекцией,
передающейся преимущественно половым путем). 614-6168.6. Другие болезни женских половых органов. 617-629
9. Осложнения беременности, родов и послеродового периода:9.1. Беременность с абортивным исходом. 630-6399.2. Осложнения, связанные преимущественно с
беременностью. 640-6489.3. Нормальные роды и другие показания для
медицинской помощи при беременности, родах и
родоразрешении. 650-6599.4. Осложнения, возникающие преимущественно во
время родов и родоразрешения. 660-6699.5. Осложнения послеродового периода. 670-676
10. Болезни кожи и подкожной клетчатки: 680-709
11. Болезни костно-мышечной системы
и соединительной ткани:11.1. Артропатии и родственные нарушения. 710-71911.2. Дорсопатии. 720-72411.3. Ревматизм, за исключением ревматизма
позвоночника. 725-72911.4. Остепатии, хондропатии и приобретенные
костно-мышечные деформации. 730-739
12. Врожденные аномалии (пороки развития): 740,
742-759
13. Отдельные состояния, возникающие в
перинатальном периоде 760-779
14. Симптомы, признаки и неточно
обозначенные состояния: 780-789
15. Травмы и отравления15.1. Переломы костей черепа. 800-80415.2. Переломы позвоночника и костей туловища. 805-80915.3. Переломы костей верхней конечности. 810-81915.4. Переломы костей нижней конечности. 820-82915.5. Вывихи. 830-83915.6. Растяжения и деформации суставов и прилегающих
мышц. 840-84815.7. Внутричерепные травмы, за исключением травм с
переломом черепа. 850-95415.8. Травмы внутренних органов грудной полости,
брюшной полости и таза. 860-86915.9. Открытые раны головы, шеи и туловища. 870-87915.10. Открытые раны верхних конечностей. 880-88715.11. Открытые раны нижних конечностей. 890-89715.12. Повреждения кровеносных сосудов. 900-90415.13. Отдаленные последствия травм, отравлений,
воздействия токсичных веществ и других внешних
причин. 905-90915.14. Травмы поверхностные. 910-91915.15. Ушибы без повреждения кожных покровов. 920-92415.16. Размозжения. 925-92915.17. Последствия проникновения инородных тел через
естественные отверстия организма. 930-93915.18. Ожоги. 940-94915.19. Травмы нервов и спинного мозга. 950-95715.20. Отдельные осложнения травм и неуточненные
травмы. 958-95915.21. Отравление лекарственными средствами,
медикаментами и биологическими веществами. 960-97915.22. Токсическое действие веществ немедицинского
назначения. 980-98915.23. Воздействие внешних причин и другие
неуточненные .... 990-99515.24. Осложнения, вызванные хирургическим и
терапевтическим вмешательством, не
классифицируемые в других рубриках. 996-999
16. Меры по восстановлению и сохранению детородной
функции: V 2617. Состояния, влияющие на здоровье отдельных лиц: V 41-V 49
18. Симуляция V 65,2------------------------------------------------------------------
Приложения N 3
к территориальной программе обязательного
медицинского страхования
ПЕРЕЧЕНЬ
видов медицинских специальностей, услуг, учреждений
и мероприятий, финансируемых за счет средств областного
и муниципального бюджетов
1. Психиатрия, в т.ч. судебно-психиатрическая экспертиза.
2. Наркология (оказание экстренной наркологической помощи, детская и подростковая наркологическая помощь, наркологическая экспертиза).
3. Фтизиатрия.
4. Венерология.
5. Скорая и неотложная медицинская помощь.
6. Инфекционные и паразитарные болезни.
7. Судебно-медицинская экспертиза (за исключением п.15 приложения N 4).
8. Патолого-анатомическая служба.
9. Профессиональная подготовка и переподготовка кадров.
10. Методическая и выездная работа областных внештатных специалистов.
11. Оказание экстренной медицинской помощи при чрезвычайных ситуациях.
12. Государственные капитальные вложения и капитальный ремонт.
13. Приобретение дорогостоящего оборудования и автотранспорта, медикаментозных средств (по перечню, утвержденному органами здравоохранения в централизованном порядке).
14. Целевые программы, эпидфонд, сезонное оздоровление детей, научные исследования, утвержденные в централизованном порядке.
15. Участковые больницы, фельдшерские медицинские пункты.
16. Станции переливания крови.
17. Областной центр по профилактике и борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями.
18. Областная медицинская библиотека.
19. Областная база спецмедснабжения.
20. Бюро медстатистики и вычислительной техники, кабинеты медстатистики.
21. Госпиталь ветеранов войн.
22. Областной центр медицинской профилактики (только методическая и издательская деятельность).
23. Клинико-бактериологическая лаборатория при областной психо-неврологической больнице N 1 в части обслуживания учреждений, находящихся на областном и муниципальном бюджете.
24. Врачебно-физкультурные диспансеры (в части обслуживания детей и подростков).
25. Детские санатории, областной дом ребенка.
26. Молочные кухни.
27. Центры и кабинеты планирования семьи и репродукции.
28. Дорогостоящие виды медицинской помощи, в соответствии с приложением N 4.
29. Медицинские осмотры детей в административных целях (при поступлении в детские дошкольные учреждения, школы, санаторно-оздоровительные, спортивные учреждения).
30. Наблюдение за лицами, имевшими контакт с инфекционными больными.
31. Оформление мед.документов для направления на санаторно-курортное лечение.
Приложение N 4
к территориальной программе
обязательного медицинского страхования
Псковской области на 1996 год
ПЕРЕЧЕНЬ
дорогостоящих видов медицинской помощи, подлежащих финансированиюиз областного и муниципального бюджета Псковской области, а также с
использованием средств Федерального бюджета и других источников
финансирования в 1996 году--------------------------------------------------------------------
NNп.п. Виды медицинской помощи Медицинские учреждения--------------------------------------------------------------------
I. ХИРУРГИЧЕСКИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Трансплантация почки, сердца. Федеральные
медицинские
учреждения РФ
2. Оперативные вмешательства VI и VII Федеральные
категории сложности. медицинские
учреждения РФ:2.1. Панкреатодуоденальная резекция. Лечебные учреждения
высшей и 1 категории2.2. Все операции с И.К., не входящие в VII
категорию сложности:
- при аневризмах нисходящей аорты
- при надрывающихся аневризмах брюшной
аорты.2.3. Повторные операции на аорте.2.4. Имплантация электрокардиостимуляторов.2.5. Оперативные вмешательства на сердце и
сосудах у новорожденных и детей раннего
возраста (до 3-х лет).2.6. Оперативные вмешательства на сосудах и
клапанах сердца в условиях
рентген-эндоваскулярной хирургии:
- вальвулопластика
- коронаропластика
- селективная коронарография.2.7. Операции у больных с тяжелыми
сопутствующими заболеваниями и
осложнениями основного процесса:
- амилондоз печени и почек, сахарный
диабет, хронические гепатиты,
- операции при пороках развития органов
брюшной полости,
- операции при врожденных пороках
развития легких у детей,
- хирургическое лечение тяжелых форм
отслойки сетчатки.2.8. Операции при открытом сердце.
3. Операции экдопротезирования Федеральные
тазобедренного сустава по медицинским медицинские
показаниям с эндопротезом отечественного учреждения РФ:
производства. Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
4. Оперативные вмешательства V категории Федеральные
сложности при проктологии: медицинские
- реконструктивные операции после ожогов учреждения РФ:
и сложных комбинированных травм кишечника, Лечебные учреждения
- восстановительные и реконструктивные высшей и 1 категории
операции после операций типа Гартмана,
брюшноанальной резекции и брюшнопромежной
экстирпации,
- осложненные формы болезни Гирштрунга и
другие аномалии толстой кишки,
- ависцерация таза,
- диффузный полипоз толстой кишки,
- илеоколоректопластика создания тазовых
тонко- и толстокишечных резервуаров,
- сочетанные операции на толстой кишке и
других органах.
5. Микрохирургия: Лечебные учреждения
- реплантация крупных сегментов высшей и 1 категории
конечностей с одноименной
аутотрансплантацией различных тканевых
комплексов,
- одномоментная аутотрансплантация 2 и
более тканевых комплексов.
6. Нейрохирургические операции V категории Федеральные
сложности: медицинские
- операции при артериальных аневризмах, учреждения РФ:
гигантских, каротидно-офтальмических, Лечебные учреждения
вертебро базиллярной системы, высшей и 1 категории
- опухоли головного мозга:
удаление глиом, удаление менингном и
хордом ската черепа,
- удаление множественных опухолей
головного мозга различной локализации.
7. Лечение тяжелых форм ретинопатии Федеральные
недоношенных IV - V ст. медицинские
учреждения РФ:
8. Комбинированные реконструктивные операции Федеральные
при тяжелых формах перинатальной медицинские
патологии глаз у детей. учреждения РФ:
9. Комбинированные операции при тяжелых Федеральные
формах папилломатоза дыхательных путей у медицинские
детей. учреждения РФ:
10. Операции при рубцовых стенозах гортани и Федеральные
трахеи у детей. медицинские
учреждения РФ:
11. Реконструктивно-пластические операции при Лечебные учреждения
лечении приобретенных дефектов и высшей и 1 категории
деформаций челюстно-лицевой области
(кроме новообразований).
12. Комплексное лечение ожогов свыше 30% Федеральные
площади поражения II-IV степени с медицинские
развитием ожоговой болезни. учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
13. Комплексное многоэтапное лечение грубых Федеральные
деформаций позвоночника. медицинские
учреждения РФ:
14. Оперативное лечение сколиатической Федеральные
болезни у детей и подростков. медицинские
учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
15. Лечение дегенеративных и иных стенозов Федеральные
позвоночного канала. медицинские
учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
16. Дистанционная литотрипсия по медицинским Лечебные учреждения
показаниям. высшей и 1 категории
II. ТЕРАПЕВТИЧЕСКИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ:
1. Лечение острых лейкозов у детей. Федеральные
медицинские
учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
2. Лечение острых и хронических лейкозов. Федеральные
медицинские
учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
3. Лечение детей с нарушением половой Федеральные
дифференциации. медицинские
учреждения РФ:
4. Комбинированное лечение больных сахарным Лечебные учреждения
диабетом с синдромом "Стопа диабетика". высшей и 1 категории
5. Гормональное лечение больных с Федеральные
опухолевыми заболеваниями эндокринной медицинские
системы. учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
6. Лечение врожденного цирроза печени у Федеральные
детей. медицинские
учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
7. Лечение больных с терминальной стадией Лечебные учреждения
хронической почечной недостаточностью и высшей и 1 категории
острой почечной недостаточностью методом
гемодиализа (искусственная почка).
8. Диспансерное ведение больных с Лечебные учреждения
пересаженным органом. высшей и 1 категории
9. Комбинированное и комплексное лечение Федеральные
больных со злокачественными опухолями у медицинские
детей. учреждения РФ:
Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
10. Контактное облучение внутриглазных Федеральные
злокачественных опухолей у взрослых и медицинские
детей. учреждения РФ:
III. ПРОЧИЕ ВИДЫ МЕДИЦИНСКОЙ ПОМОЩИ
1. Компьютерная томография по медицинским Лечебные учреждения
показаниям. высшей и 1 категории
2. Радиоизотопные исследования. Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
3. Оказание медицинской помощи по санавиации. Областная больница:
Великолукская
центральная
городская больница
4. Иммунологические методы исследования. Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
5. Реанимация и интенсивная терапия Лечебные учреждения
недоношенных новорожденных. высшей и 1 категории
6. Выхаживание недоношенных детей до 1,5 кг. Лечебные учреждения
высшей и 1 категории
Приложение N 5
к территориальной программе обязательного
медицинского страхования населения
Экономическое обоснование перечня видов
медицинской помощи населению по территориальной программе
обязательного медицинского страхования граждан
Псковской области на 1996 год
(в ценах и тарифах ноября 1995 г.)--------------------------------------------------------------------NN Наименование специальности, Объемы оказываемойп/п виды помощи медицинской помощи
----------------------------------
Кол-во по- Цена за Сумма
сещений и единицу (млн.руб.)
койко-дней (тыс.руб.)--------------------------------------------------------------------
1. Кардиология
1.1. Амбулаторная помощь 29784 7549 224,3
1.2. Стационарная помощь 58300 53067 3093,8
2. Ревматология
2.1. Амбулаторная помощь 9180 7824 71,3
2.2. Стационарная помощь 33000 39256 1295,4
3. Гастроэнтерология
3.1. Амбулаторная помощь 7512 6283 47,3
3.2. Стационарная помощь 47200 53219 2511,9
4. Пульмонология
4.1. Амбулаторная помощь 3225 6639 21,4
4.2. Стационарная помощь 40000 40589 1623,6
5. Эндокринология
5.1. Амбулаторная помощь 47486 7224 343,0
5.2. Стационарная помощь 18800 43818 823,8
6. Нефрология
6.1. Амбулаторная помощь 1107 6341 7,0
6.2. Стационарная помощь 24400 43060 1050,7
7. Гематология
7.1. Амбулаторная помощь 1175 7156 8,4
7.2. Стационарная помощь 13100 50944 667,4
8. Педиатрия
8.1. Амбулаторная помощь 1054855 5431 5728,9
8.2. Стационарная помощь 246900 31030 7661,3
9. Терапия
9.1. Амбулаторная помощь 1511531 5431 8209,1
9.2. Стационарная помощь 453100 37206 16858,010. Сосудистая хирургия10.1. Амбулаторная помощь 719 5570 4,010.2. Стационарная помощь 5600 64893 393,411. Травматология11.1 Амбулаторная помощь 145232 6735 978,111.2. Стационарная помощь 143800 64742 9309,912. Урология12.1 Амбулаторная помощь 21084 6662 140,512.2. Стационарная помощь 29400 50944 1497,813. Нейрохирургия13.1 Амбулаторная помощь 1715 5095 8,713.2. Стационарная помощь 33000 63074 2081,414. Стоматология14.1. Амбулаторная помощь 893152 5955 5318,714.2. Стационарная помощь 21100 54886 1158,115. Торакальная хирургия15.1. Амбулаторная помощь - - -15.2. Стационарная помощь 12600 44118 555,916. Хирургия16.1. Амбулаторная помощь 442135 5094 2252,216.2. Стационарная помощь 334300 47464 15867,217. Онкология17.1. Амбулаторная помощь 39426 22475 886,117.2. Стационарная помощь 76700 67795 5199,918. Акушерство и гинекология18.1. Амбулаторная помощь 387598 7265 2815,918.2. Стационарная помощь 293500 55796 16376,119. Отоларингология19.1. Амбулаторная помощь 256668 5083 1304,619.2. Стационарная помощь 53700 36995 1986,620. Офтальмология20.1. Амбулаторная помощь 305475 5083 1552,720.2. Стационарная помощь 38900 42454 1651,521. Неврология21.1. Амбулаторная помощь 200126 7126 1426,121.2. Стационарная помощь 183100 49883 9133,622.Реанимация, интенсивная терапия22.1. Стационарная помощь 12100 266620 3226,123. Дерматология23.1. Амбулаторная помощь 177264 5586 990,223.2. Стационарная помощь 53100 26765 1421,2--------------------------------------------------------------------
Итого по всем специалистам 137754,1
Амбулаторная помощь 32339,5
Стационарная помощь 105414.61.1. Численность населения тыс.чел. 834,2
Псковской области на 1.01.95 г.1.1.1. Работающее население. -"- 299,11.1.2. Неработающее население. -"- 535,11.2. Годовой фонд оплаты труда. млрд.руб. 1206,01.3. Общая потребность в финансовых млрд.руб. 137,8
ресурсах для реализации
территориальной программы
обязательного медицинского
страхования (в ценах ноября
1995 года).
Показатели:1.4. Среднедушевые нормативы (в тыс.руб. 165.19 год
ценах ноября 1995 года). ----------
13.8 в м-ц1.5. Потребность в финансовых млрд.руб. 49.41
средствах для оказания
медицинской помощи работающему
населению.1.6. Потребность в финансовых млрд.руб. 88.39
средствах для оказания
медицинской помощи
неработающему населению.1.7. Сумма средств, поступающих в млрд.руб. 41.00
областной фонд ОМС за счет
страховых взносов
работодателей.Недостаток финансовых средств для млрд.руб. 8.41финансирования работающегонаселения.
УТВЕРЖДЕНЫ
постановлением Администрации
области от 11.03.1996 N 67
ПРАВИЛА
обязательного медицинского страхования граждан
Российской Федерации в Псковской области (В редакции Постановлений Администрации Псковской области

от 30.06.2005 г. N 274)

1. Общие положения.
1.1. Правила обязательного медицинского страхования гражданРоссийской Федерации в Псковской области (в дальнейшем Правила)регулируют отношения в системе обязательного медицинскогострахования (в дальнейшем ОМС). (В редакции ПостановленияАдминистрации Псковской области от 30.06.2005 г. N 274)
1.2. Настоящие Правила разработаны на основе: Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ"; Основ законодательства РФ "Об охране здоровья граждан"; Постановления Правительства РФ от 11.10.93 года N 1018 "О мерах по выполнению Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ".
В соответствии с этими документами гражданам области гарантируется предоставление медицинской помощи и ее оплата через систему ОМС в объеме и на условиях действующей территориальной программы ОМС.
1.3. Субъектами медицинского страхования выступают: гражданин, страхователь, страховая медицинская организация или филиал фонда обязательного медицинского страхования, выполняющий эту функцию (далее Страховщик), медицинское учреждение:
- гражданин (далее Застрахованный) - лицо, в пользу которого заключается договор обязательного медицинского страхования;
- Страхователем неработающего населения является администрациярайона, города, Администрация области; (В редакции ПостановленияАдминистрации Псковской области от 24.06.2003 г. N 233)
- Страхователями работающего населения являются предприятия, учреждения, организации, независимо от форм собственности и иные хозяйствующие субъекты (в дальнейшем - Предприятия);
- Страховыми медицинскими организациями, осуществляющими ОМС, могут выступать юридические лица, являющиеся самостоятельно хозяйствующими субъектами с любыми, предусмотренными законодательством РФ формами собственности, обладающие необходимым для осуществления медицинского страхования уставным фондом, имеющие государственную лицензию на право заниматься обязательным медицинским страхованием и организующие свою деятельность в соответствии с законодательством РФ и Положением о страховых медицинских организациях. Страховые медицинские организации осуществляют обязательное медицинское страхование на некоммерческой основе:
- Медицинскими учреждениями в системе обязательного медицинского страхования являются лечебно-профилактические учреждения, научно-профилактические учреждения, научно-исследовательские и медицинские институты, другие учреждения, оказывающие медицинскую помощь, а также лица, осуществляющие медицинскую деятельность. как индивидуально, так и коллективно, имеющие лицензию и сертификат.
1.4. Реализацию государственной политики в области обязательного медицинского страхования в Псковской области обеспечивает Территориальный фонд обязательного медицинского страхования.
1.5. Псковский Территориальный фонд обязательного медицинского страхования (далее Фонд), является самостоятельным государственным некоммерческим финансово-кредитным учреждением, образованным для аккумулирования страховых взносов и платежей, обеспечения финансовой стабильность, всеобщности государственной системы ОМС и выравнивания финансовых ресурсов на его проведение.
2. Порядок реализации обязательного медицинского
страхования на территории области
2.1. На территории Псковской области ОМС проводится на основе утвержденной администрацией области территориальной программы ОМС. Территориальная программа обязательного медицинского страхования предусматривает виды и условия оказания медицинской и лекарственной помощи гражданам.
2.2. Комитет здравоохранения администрации области разрабатывает
территориальную программу ОМС, согласовывает ее с Фондом,
Страховщиками, медицинской ассоциацией.
3. Взаимоотношения областного фонда
со страхователями
3.1. Страхователи, расположенные на территории Псковской области, обязаны зарегистрироваться в качестве плательщиков страховых взносов (платежей) в Фонде или его филиалах, уплачивать страховые взносы и штрафы в порядке, определенном Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
3.2. Сумма платежей на обязательное медицинское страхование неработающего населения и страховых взносов за работающих должна обеспечивать потребность в финансовых ресурсах, необходимых для выполнения Территориальной программы обязательного медицинского страхования.
3.3. Механизм перечисления страховых взносов (платежей) на счет Фонда и текущие счета его филиалов определяется Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование, Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования граждан, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Псковской области.
3.4. Всеобщность обязательного медицинского страхования обеспечивается путем составления реестров застрахованных, с последующей выдачей страховых медицинских полисов жителям области.
4. Взаимоотношения страховой медицинской
организации и страхователя
4.1. Взаимоотношения Страхователя и страховой медицинской организации регулируются ст.4, 9 Закона РФ "О медицинском страховании граждан в РФ" и определяются договорами обязательного медицинского страхования.
4.2. Договор страхования является основанием для установления отношений между страховой медицинской организацией и Фондом.
4.3. Договор страхования предусматривает обязательства страховой медицинской организации при наступлении страхового случая. Страховым случаем по ОМС является обращение застрахованного в медицинское учреждение с целью получения медицинской помощи, предусмотренной территориальной программой ОМС Псковской области.
4.4. Максимальная ответственность Страховщика по индивидуальному риску (стоимость медицинской помощи, оказанной конкретному лицу, в течение срока действия договора) не определяется.
4.5. При реорганизации или ликвидации Страхователя юридического лица - в период действия Договора ОМС, права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику в порядке, определенном действующим законодательством РФ.
При реорганизации или ликвидации Страховщика - юридического лица - в период действия Договора ОМС, права и обязанности по этому договору переходят к правопреемнику Страховщика, а в случае отсутствия последнего к Фонду.
4.6. Договор страхования может быть расторгнут сторонами досрочно по требованию одной из сторон, а также при расторжении договора между страховой медицинской организацией и Фондом.
Стороны предупреждают о намерении расторгнуть договор страхования не менее чем за 30 дней до предполагаемого срока расторжения договора, если договором не предусмотрено иное.
5. Взаимоотношения областного фонда
и страховых медицинских организаций
5.1. Фонд или его филиалы финансируют страховые медицинские организации на основании договора о финансировании обязательного медицинского страхования, финансирование обязательного медицинского страхования осуществляется по подушевым нормативам, определяемым в соответствии с Порядком определения подушевых нормативов на обязательное медицинское страхование, разработанных на основе Временного порядка финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования по согласованию с Минфином и Минздравом России.
5.2. Взаимоотношения Фонда и страховой медицинской организации регулируются договором о финансировании ОМС.
Фонд не имеет права отказывать страховой медицинской организации в заключении договора о финансировании обязательного медицинского страхования при наличии у последней заключенных договоров страхования и договоров на оказание лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг), обеспечивающих реализацию территориальной программы обязательного медицинского страхования в полном объеме.
5.3. В соответствии с договором о финансировании ОМС при недостатке у страховой медицинской организации средств для оплаты медицинской помощи в рамках территориальной программы ОМС, она обращается в Фонд за субвенциями. Фонд выделяет субвенцию в последующем порядке:
- после получения от Страховщика обоснования потребности в дополнительных средствах и при установлении экспертами Фонда объективных причина для недостатка финансовых средств у страховой медицинской организации на оплату медицинской помощи застрахованным, Фонд, исходя из наличия средств, предоставляет ему субвенцию в течение 10 банковских дней.
5.4. При установлении экспертами Фонда нарушений страховой медицинской организацией требований Правил обязательного медицинского страхования граждан Псковской области в части оплаты медицинской помощи застрахованным, Фонд в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования взыскивает с не штраф.
5.5. Страховые медицинские организации, осуществляющие обязательное медицинское страхование на территории Псковской области, в том числе филиалы страховых медицинских организаций, находящиеся на других территориях, обязаны предоставлять Фонду информацию о количестве и составе застрахованных, объеме и стоимости оплаченных медицинских услуг при осуществлении ими Территориальной программы обязательного медицинского страхования, размерах экономических санкций, предъявленных ими к медицинским учреждениям на основании экспертиз, данные о расходах на ведение дела, формировании и расходовании резервов и фондов по обязательному медицинскому страхованию, утвержденную статистическую отчетность и другую необходимую информацию.
Показатели и формы отчетности страховых медицинских организаций по обязательному медицинскому страхованию разрабатываются Федеральным Фондам обязательного медицинского страхования по согласованию с Федеральной службой Российской Федерации по надзору за страховой деятельностью, Министерством финансов Российской Федерации и Государственным комитетом Российской Федерации по статистике.
5.6. При непоступлении, несвоевременном или неполном поступлении страховых взносов от Страхователей, Фонд обязан принимать к ним меры, предусмотренные Положением о порядке уплаты страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов в Федеральный и Территориальный фонды обязательного медицинского страхования и Инструкцией о порядке взимания и учета страховых взносов (платежей) на обязательное медицинское страхование.
Фонд обязан своевременно (в соответствии с договором о финансировании обязательного медицинского страхования) информировать страховую медицинскую организацию о непоступлении средств Страхователя на счет Фонда.
При неуплате страховых взносов Страхователем, фонд извещает об этом страховую медицинскую организацию в установленные договором о финансировании обязательного медицинского страхования сроки.
Фонд изучает причины неуплаты и финансирует страховуюмедицинскую организацию за счет собственных резервов в течение неменее одного месяца. По истечении этого срока страховая медицинскаяорганизация оплачивает медицинскую помощь застрахованным в полномобъеме за счет собственных средств. Страховая медицинскаяорганизация вправе досрочно расторгнуть договор страхования соСтрахователем, неплательщиком страховых взносов (платежей). (Вредакции Постановления Администрации Псковской области от30.06.2005 г. N 274)
В случае досрочного расторжения договора страхования, Фонд в бесспорном порядке оплачивает экстренную и неотложную медицинскую помощь гражданам, которые были застрахованы данным Страхователем, вплоть до заключения им нового договора страхования. При оспаривании заинтересованными сторонами признания случая оказания медицинской помощи экстренным или неотложным, окончательное решение выносит областная согласительная медико-экспертная комиссия.
За каждый день просрочки перечисления Фондом страховой медицинской организации средств на ОМС или за неполное выделение средств (из расчета утвержденных в установленном порядке подушевых нормативов), Фонд платит страховой медицинской организации пеню от недополученной ею суммы в соответствии с договором страхования из расчета 0,1% за каждый день просрочки.
5.7. Полученные от Фонда по подушевым нормативам средства ОМС, страховые медицинские организации, в соответствии с Положением о страховых медицинских организациях, используют на:
- оплату медицинских услуг;
- формирование запасного резерва;
- оплату расходов на ведение дел по ОМС, в том числе и на формирование фонда оплаты труда работников, занятых ОМС.
Для обеспечения выполнения принятых обязательств по оплате медицинских услуг застрахованным, страховая медицинская организация образует из полученных от Фонда средств в порядке и на условиях, установленных Фондом, необходимые для предстоящих выплат резерв оплаты медицинских услуг и запасной резерв.
В аналогичном порядке по согласованию с Фондам страховая медицинская организация вправе создавать резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС за счет отчислений средств, полученных от Фонда.
5.8. Фонд устанавливает для страховых медицинских организаций единые нормативы финансовых фондов и резервов в процентах к финансовым средствам, передаваемым им на проведение ОМС. При этом сумма средств в запасном резерве не должна превышать двухнедельного, а в резерве финансирования предупредительных мероприятий недельного запаса средств на оплату медицинской помощи в объеме территориальной программы ОМС.
5.9. Фонд устанавливает порядок и использование страховыми медицинскими организациями финансовых резервов и фондов.
5.9.1. Резерв оплаты медицинских услуг - это финансовые средства, формируемые страховой медицинской организацией для оплаты предстоящей медицинской помощи застрахованным (как остаток средств, не истраченных на оплату медицинских услуг в текущем периоде). Средства резерва оплаты медицинских услуг предназначены для оплаты в течение действия договора страхования медицинских услуг, оказанных застрахованным в объеме и на условиях территориальной программы ОМС области.
5.9.2. Запасной резерв по ОМС - это средства, формируемые страховой медицинской организацией для покрытия превышения расходов на оплату медицинских услуг над средствами, предназначенными на эти цели. Средства запасного резерва могут быть использованы только на оплату медицинской помощи застрахованному контингенту при нехватке средств в резерве оплаты медицинских услуг.
5.9.3. Резерв финансирования предупредительных мероприятий по ОМС - это средства для финансирования мероприятий по снижению заболеваемости среди граждан, и других мероприятий, способствующих снижению затрат на осуществление территориальной программы ОМС при улучшении доступности и качества медицинских услуг и повышению эффективности использования финансовых средств лечебными учреждениям. Конкретные направления использования резерва финансирования предупредительных мероприятий и порядок их финансирования устанавливаются Фондом.
5.10. По окончании календарного года определяются финансовые результаты проведения обязательного медицинского страхования в случае превышения доходов над расходами, сумма превышения направляется на пополнение резерва оплаты медицинских услуг, запасного резерва, резерва финансирования предупредительных мероприятий в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом, и на формирование фонда страховой медицинской организации, в размере экономии расходов на ведение дела по сравнению с нормативными.
5.11. При выявлении случаев неправомерного использования страховой медицинской организацией средств обязательного медицинского страхования Фонд применяет к ней меры, предусмотренные Временным порядком финансового взаимодействия и расходования средств в системе обязательного медицинского страхования.
5.12. Страховая медицинская организация несет ответственность перед Фондом за оплату медицинской помощи застрахованным всеми средствами, полученными от Фонда, сформированными резервами по обязательному медицинскому страхованию, имеющимися на расчетном счете средствами субсидий и кредитов, полученных на цели обязательного медицинского страхования, другими доходами, связанными с проведением обязательного медицинского страхования, в том числе от инвестирования резервов.
5.13. Полученный за счет использования временно свободных средств доход используется на пополнение резервов и формирование доходов страховой медицинской организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
5.14. Средства, полученные сторонами в виде штрафов по договору финансирования, направляются сторонами в резервы.
5.15. При наличии свободных средств, Фонд имеет право на льготных условиях кредитовать страховые медицинские организации в порядке и на условиях, устанавливаемых Фондом.
6. Взаимоотношения страховых медицинских
организаций и медицинских учреждений
в системе ОМС
6.1. Медицинскую помощь в системе ОМС оказывают медицинские учреждения с любой формой собственности, имеющие соответствующие лицензии и сертификаты.
6.2. Организация и порядок оказания медицинской помощи населению, финансируемой за счет средств ОМС, определяется совместно комитетом здравоохранения Администрации области и Фондом.
6.3. Отношения между медицинскими учреждениями и страховой медицинской организацией строятся на основании Договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС. Неотъемлемой частью договора является перечень оказываемых учреждением услуг.
6.4. Медицинские учреждения не вправе отказать страховой медицинской организации в заключении договора на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) по ОМС в отношении застрахованных ею граждан.
6.5. Порядок оплаты медицинской помощи регламентируется Положением о порядке оплаты медицинских услуг в системе обязательного медицинского страхования Псковской области, которое определяет принципы и способы оплаты медицинских услуг на территории Псковской области, разрабатывается Фондом и областным комитетом здравоохранения, и согласовывается комиссией по согласованию тарифов в системе ОМС Псковской области.
6.6. Порядок оплаты медицинских услуг, предусмотренных территориальной программой и оказанных застрахованным в пределах Псковской области, где они проживают, медицинскими учреждениями при отсутствии у последних договоров со страховой медицинской организацией, выдавшей полисы застрахованным, определяется Фондом.
6.7. Медицинское учреждение ведет учет услуг, оказанных застрахованным и предоставляет Фонду и страховым медицинским организациям сведения по формам отчетности, утвержденным в установленном порядке.
6.8. При невозможности оказать застрахованному помощь надлежащим образом в объеме, предусмотренном договором со страховой медицинской организацией, медицинское учреждение обязано за свой счет обеспечить пациенту требуемую помощь в другом учреждении с уведомлением об этом страховой медицинской организации.
6.9. В случае необходимости оказать пациенту медицинские услуги, на которые данное учреждение не имеет лицензии, оно обязано организовать перевод пациента за счет средств Страховщика в другое учреждение, имеющее соответствующую лицензию и сертификат.
6.10. Расчеты между страховой медицинской организацией и медицинским учреждением производятся путем оплаты страховой медицинской организацией счетов медицинского учреждения.
6.11. При обращении за медицинской помощью, предусмотренной Программой ОМС, вне территорий области, медицинских услуг оказываются и оплачиваются в соответствии с Временным порядком Финансового взаимодействия и расходования средств в системе ОМС, утвержденной Федеральным Фондом ОМС и договорами по расчетам территориальных фондов ОМС за медицинскую помощь в рамках ОМС, оказанную за пределами субъекта Федерации, где застрахован гражданин.
6.12. За непредоставление или предоставление застрахованным гражданам медицинских услуг ненадлежащего объема, качества или в неустановленные сроки, за несвоевременное направление больного на последующий этап оказания медицинской помощи и др., медицинское учреждение уплачивает страховой медицинской организации штраф в соответствии с договором на предоставление лечебно-профилактической помощи (медицинских услуг) на обязательное медицинское страхование.
Сумма полученных при этом средств направляется страховой медицинской организацией в резервы.
6.13. Оценка качества медицинской помощи, предоставленной застрахованным по ОМС, осуществляется страховой медицинской организацией в соответствии с Положением об экспертизе и оценке качества медицинской помощи, утвержденным Фондом и комитетом здравоохранения области и согласованным со Страховщиками и медицинскими ассоциациями.
6.14. Страховая медицинская организация уплачивает медицинскому учреждению за несвоевременную оплату медицинских услуг пеню в размере 0,1% просроченной суммы за каждый день просрочки. Плата пени не освобождает Страховщика от уплаты основного платежа. По истечении 15 календарных дней просрочки, медицинское учреждение вправе расторгнуть договор в одностороннем порядке и письменно уведомить об этом страховую медицинскую организацию, Фонд и комитет здравоохранения Администрации области.
6.15. В случае досрочного расторжения страховой медицинской организацией договора страхования, последняя извещает медицинское учреждение и уведомляет о признании полисов граждан по данному договору страхования недействительными. Медицинские учреждения обязаны оказывать этим гражданам экстренную и неотложную медицинскую помощь.
7. Страховой медицинский полис, права
и обязанности застрахованных
7.1. Страховой медицинский полис ОМС выдается страховой медицинской организацией каждому застрахованному или Страхователю в порядке, установленном договором ОМС граждан Псковской области. В Псковской области действуют страховые медицинские полисы ОМС утвержденного образца. В страховом медицинском полисе указывается номер договора страхования и срок его действия.
7.2. При обращении за медицинской помощью застрахованные обязаны предъявлять страховые медицинские полисы вместе с документами, удостоверяющими личность. В случае необходимости получения медицинской помощи застрахованному, который по мет или иным причинам не имеет страхового полиса, он обращается за подтверждением в застраховавшую его страховую медицинскую организацию, которая обязана подтвердить это медицинскому учреждению и обеспечить застрахованного полисом.
7.3. При увольнении работающего гражданина с постоянного места работы, администрация предприятия обязана получить у него выданный ему ранее страховой медицинский полис и вернуть его страховой медицинской организации. При трудоустройстве гражданин обязан получить страховой медицинский полис у работодателя или в страховой медицинской организации. Неработающие граждане при изменении постоянного места проживания должны возвратить полученный ими полис (при смене города, сельского района) и получить другой по новому месту постоянного жительства.
7.4. В случае утраты страхового медицинского полиса, застрахованный обязан лично или через представителя Страхователя известить об этом страховую медицинскую организацию в письменном виде, с указанием обстоятельств утраты полиса. Страховая медицинская организация обязана обеспечить застрахованного дубликатом полиса, выдаваемого за плату. Утраченный полис считается недействительным, о чем сообщается застрахованным медицинским учреждениям и Фонду.
7.5. Все граждане, застрахованные по обязательному медицинскому страхованию, должны для получения первичной медико-санитарной помощи прикрепиться к одному из амбулаторно-поликлинических учреждений. Ежегодно страховые медицинские организации совместно с лечебно-профилактическими учреждениями пересматривают прикрепление застрахованных в соответствии с их пожеланиями.
7.6. Действия застрахованного при непредоставлении и при несоблюдении условий предоставления ему медицинских услуг, предусмотренных Территориальной программой обязательного медицинского страхования, регламентируется действующим законодательством, договором обязательного медицинского страхования, Правилами обязательного медицинского страхования граждан Псковской области.
7.7. Застрахованные имеют право на возмещение ущерба, причиненного им в результате оказания медицинской помощи, в установленных судом порядке и размерах.