Постановление Администрации Псковской области от 12.05.2014 № 195

                  АДМИНИСТРАЦИЯ ПСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ

                           ПОСТАНОВЛЕНИЕ

от 12.05.2014 N 195

    Утратило силу - Постановление 

  

    Администрации Псковской области

  

    
      от 07.03.2017 № 97
      

    
  

О внесении изменений в Положение о порядке 

подачи заявления об отказе от получения 

универсальной электронной карты 

на территории Псковской области

    На основании статьи 26 Федерального закона от 27 июля 2010 г. N 

210-ФЗ    "Об    организации   предоставления   государственных   и   

муниципальных  услуг",  статей  2  и 4 Закона области от 10 декабря

2012   г.   N   1225-ОЗ   "Об   универсальной   электронной  карте"  

Администрация области ПОСТАНОВЛЯЕТ:

    1.  Внести  в приложение к Положению о порядке подачи заявления 

об   отказе   от   получения  универсальной  электронной  карты  на  

территории    Псковской   области,   утвержденному   постановлением   

Администрации  области  от  26 июня 2013 г. N 283 "О порядке подачи 

заявления об отказе от получения универсальной электронной карты на 

территории  Псковской  области",  изменение, изложив его в редакции 

согласно приложению к настоящему постановлению.

    2.  Контроль  за исполнением настоящего постановления возложить 

на   заместителя   Губернатора   области  -  Руководителя  Аппарата  

Администрации области Жаворонкова М.К.

И.п.временно исполняющего

обязанности Губернатора области                      В.В.Емельянова

                                            Приложение

                              к постановлению Администрации области

                                       от 12.05.2014 N 195

                                         "Приложение

                             к Положению о порядке подачи заявления

                             об отказе от получения универсальной

                             электронной карты на территории

                             Псковской области

                                                              Форма

                             ЗАЯВЛЕНИЕ

      об отказе от получения универсальной электронной карты

    В _____________________________________________________________

       (наименование уполномоченной организации Псковской области)

    1. Фамилия, имя, отчество (если имеется): ____________________.

    2. Дата рождения (число, месяц, год): ________________________.

    3. Место рождения: ___________________________________________.

    4. Адрес места жительства (регистрации): ______________________

__________________________________________________________________.

    5. Документ, удостоверяющий личность: ________________________.

    серия ________ N _____________ выдан _________________________,

__________________________________________________________________.

    Я, ___________________________________________________________,       

отказываюсь от выпуска на мое имя универсальной электронной карты.

    Я  разрешаю  использовать  указанные  мной  в  заявлении данные 

исключительно   с   целью  недопущения  выпуска  мне  универсальной  

электронной карты.

    Достоверность указанных сведений подтверждаю.

    Ответ прошу направить по адресу: ______________________________

__________________________________________________________________.

        (заполняется в случае отправления заявления почтой)

Дата заполнения ___________.      Личная подпись __________________

Ф.И.О. представителя заявителя: __________________________________.

                                   (заполняется в случае подачи 

                                заявления представителем заявителя)

Личная подпись представителя заявителя ___________________________"