Постановление Администрации г. Перми от 03.06.2022 № 445

О внесении изменений в административный регламент предоставления управлением по экологии и природопользованию администрации города Перми муниципальной услуги "Прием лесных деклараций и отчетов об использовании лесов", утвержденный постановлением администрации города Перми от 30.11.2021 N 1089

 

 

 

 

 

 

          А Д М И Н И С Т Р А Ц И Я  Г О Р О Д А  П Е Р М И

 

                      П О С Т А Н О В Л Е Н И Е

 

 

           03.06.2022                           N 445

 

 

 

--                             -+

 О внесении изменений

 в административный регламент

 предоставления управлением по экологии

 и природопользованию администрации

 города Перми муниципальной услуги

 "Прием лесных деклараций и отчетов

 об использовании лесов", утвержденный

 постановлением администрации города

 Перми от 30.11.2021 N 1089

 

 

     В  соответствии с Лесным кодексом Российской Федерации, Земельным

кодексом  Российской  Федерации,  Федеральными  законами от 06 октября

2003   г.   N   131-ФЗ   "Об   общих  принципах  организации  местного

самоуправления  в  Российской  Федерации", от 27 июля 2010 г. N 210-ФЗ

"Об   организации   предоставления   государственных  и  муниципальных

услуг",  Положением  об  управлении  по  экологии и природопользованию

администрации  города  Перми, утвержденным решением Пермской городской

Думы  от  12  сентября 2006 г. N 218, в целях актуализации нормативной

правовой базы администрации города Перми

     администрация города Перми ПОСТАНОВЛЯЕТ:

     1.    Внести    в   административный   регламент   предоставления

управлением  по  экологии  и  природопользованию  администрации города

Перми  муниципальной  услуги  "Прием  лесных  деклараций  и отчетов об

использовании   лесов",   утвержденный   города Перми от 30 ноября 2021 г. N 1089, следующие изменения:

     1.1.  в  абзаце  восьмом  пункта  2.5 слова "от 30 июля 2020 г. N

539" заменить словами "от 29 апреля 2021 г. N 303";

     1.2. в пункте 2.6.1:

     1.2.1.  в  абзаце  четвертом  слова  "от  30  июля 2020 г. N 539"

заменить словами "от 29 апреля 2021 г. N 303";

     1.2.2. абзац восьмой изложить в следующей редакции:

     "новая   лесная   декларация,   разработанная  в  соответствии  с

приказом   Министерства   природных  ресурсов  и  экологии  Российской

Федерации  от  29  апреля  2021  г. N 303 "Об утверждении формы лесной

декларации,  порядка  ее  заполнения  и  подачи,  требований к формату

лесной  декларации  в  электронной  форме",  согласно  приложению  1 к

настоящему Административному регламенту.";

     1.2.3. абзац девятый признать утратившим силу;

     1.3. в пункте 2.9:

     1.3.1. абзац третий изложить в следующей редакции:

     "Документы,  прилагаемые  к  лесной  декларации, представляются в

виде   файлов   в  формате  pdf.  Документы,  прилагаемые  к  отчетам,

связанным  с  использованием  лесов,  представляются  в  виде файлов в

формате jpeg.";

     1.3.2.  в  абзаце  десятом  слова  "pdf, tif, jpg, jpeg" заменить

словами "pdf, jpeg";

     1.4.  в  абзаце  втором пункта 2.11.1 слова "от 30 июля 2020 г. N

539" заменить словами "от 29 апреля 2021 г. N 303";

     1.5.  приложение  1  изложить  в  редакции  согласно приложению к

настоящему постановлению;

     1.6.  в  абзаце  третьем приложения 2 слова "от 30 июля 2020 г. N

539" заменить словами "от 29 апреля 2021 г. N 303";

     1.7. в приложении 3:

     1.7.1.  в  таблице  слова  "от  30  июля  2020 г. N 539" заменить

словами "от 29 апреля 2021 г. N 303";

     1.7.2.  в  абзаце  третьем  слова  "от  30  июля  2020  г. N 539"

заменить словами "от 29 апреля 2021 г. N 303".

     2.  Управлению  по  экологии  и  природопользованию администрации

города Перми обеспечить:

     2.1.  размещение,  изменение  сведений  о  муниципальной услуге в

федеральной   государственной   информационной   системе  "Федеральный

реестр  государственных  и  муниципальных  услуг (функций)" в срок, не

превышающий  3  календарных  дней  со дня вступления в силу настоящего

постановления;

     2.2.  размещение,  изменение  информации о муниципальной услуге в

Реестре     муниципальных     услуг     (функций),     предоставляемых

(осуществляемых)    администрацией    города    Перми,    в   порядке,

установленном  администрацией  города Перми, не позднее 30 календарных

дней со дня вступления в силу настоящего постановления;

     2.3.  актуализацию  технологической  схемы оказания муниципальной

услуги,   переданной   для   оказания   в   государственное  бюджетное

учреждение  Пермского края "Пермский краевой многофункциональный центр

предоставления  государственных и муниципальных услуг" (далее - ГБУ ПК

"Пермский  краевой  МФЦ  ПГМУ"),  и  ее  направление  в  адрес  ГБУ ПК

"Пермский  краевой  МФЦ  ПГМУ"  не  позднее 30 календарных дней со дня

вступления в силу настоящего постановления.

     3.  Настоящее  постановление  вступает в силу со дня официального

опубликования  в  печатном  средстве  массовой информации "Официальный

бюллетень  органов  местного самоуправления муниципального образования

город Пермь".

     4.  Управлению  по  общим  вопросам  администрации  города  Перми

обеспечить  опубликование настоящего постановления в печатном средстве

массовой    информации   "Официальный   бюллетень   органов   местного

самоуправления муниципального образования город Пермь".

     5.  Информационно-аналитическому  управлению администрации города

Перми     обеспечить    опубликование    (обнародование)    настоящего

постановления  на  официальном  сайте муниципального образования город

Пермь в информационно-телекоммуникационной сети Интернет.

     6.  Контроль за исполнением настоящего постановления возложить на

заместителя главы администрации города Перми Агеева В.Г.

 

 

     И.о. Главы города Перми          В.Г.Агеев

 

                                            Приложение

                                            к постановлению

                                            администрации города Перми

                                            от 03.06.2022 N 445

 

 

                                ФОРМА                               

                          лесной декларации                         

 

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Лесная декларация                     ¦N                 ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦дата              ¦дд.мм.гггг    ¦

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Декларируемый период                  ¦с                 ¦дд.мм.гггг    ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦по                ¦дд.мм.гггг    ¦

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Наименование органа государственной   ¦                                 ¦

¦власти, органа местного самоуправления¦                                 ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦Информация о лесопользователе         ¦Наименование лесопользователя -  ¦

¦                                      ¦юридического лица (Ф.И.О. - для  ¦

¦                                      ¦физических лиц)                  ¦

¦                                      +---------------------------------+

¦                                      ¦ИНН (для юридических лиц и       ¦

¦                                      ¦индивидуальных предпринимателей),¦

¦                                      ¦серия и номер паспорта (для      ¦

¦                                      ¦физических лиц)                  ¦

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Информация о лице, подавшем лесную    ¦Ф.И.О.            ¦              ¦

¦декларацию                            ¦                  ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦должность         ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦основание         ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦N                 ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦дата              ¦дд.мм.гггг    ¦

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Правоустанавливающий документ         ¦вид документа     ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦N                 ¦              ¦

¦                                      +------------------+--------------+

¦                                      ¦дата              ¦дд.мм.гггг    ¦

+--------------------------------------+------------------+--------------+

¦Вид(ы) использования лесов            ¦                                 ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

¦Основание внесения изменений в лесную ¦Заполняется в случае внесения    ¦

¦декларацию                            ¦изменений в лесную декларацию    ¦

+--------------------------------------+---------------------------------+

 

Лицо, подавшее лесную декларацию:

 

_______________________  _________________________  ______________

      (руководитель       (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   юридического лица,     (последнее при наличии)

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)

 

                                                   Приложение 1

                                                   к лесной декларации

 

 

 Объем использования лесов в целях заготовки древесины и (или) живицы

 

Вид(ы) использования лесов: _________________________________________.

___.                           (заготовка древесины и (или) живицы)

 

+--------+------------+------------+------------+--------+-----------------+------------------+-----+-----+---------+------+---------+---------+

¦  Номер ¦Наименование¦Наименование¦Наименование¦  Номер ¦      Номер      ¦ Площадь лесосеки ¦Форма¦ Вид ¦Хозяйство¦Порода¦ Единица ¦  Объем  ¦

¦лесосеки¦ лесничества¦ участкового¦   урочища  ¦ лесного¦лесотаксационного¦(лесотаксационного¦рубки¦рубки¦         ¦      ¦измерения¦заготовки¦

¦        ¦            ¦ лесничества¦    (при    ¦квартала¦     выдела      ¦    выдела), га   ¦     ¦     ¦         ¦      ¦         ¦         ¦

¦        ¦            ¦            ¦  наличии)  ¦        ¦                 ¦                  ¦     ¦     ¦         ¦      ¦         ¦         ¦

+--------+------------+------------+------------+--------+-----------------+------------------+-----+-----+---------+------+---------+---------+

¦    1   ¦      2     ¦      3     ¦      4     ¦    5   ¦        6        ¦         7        ¦  8  ¦  9  ¦   10    ¦  11  ¦   12    ¦   13    ¦

+--------+------------+------------+------------+--------+-----------------+------------------+-----+-----+---------+------+---------+---------+

¦Итого   ¦      x     ¦      x     ¦      x     ¦    x   ¦        x        ¦                  ¦  x  ¦  x  ¦    x    ¦   x  ¦    x    ¦         ¦

+--------+------------+------------+------------+--------+-----------------+------------------+-----+-----+---------+------+---------+---------+

¦        ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦                  ¦     ¦     ¦         ¦      ¦         ¦         ¦

+--------+------------+------------+------------+--------+-----------------+------------------+-----+-----+---------+------+---------+---------+

 

            Создание (снос) объектов лесной инфраструктуры           

 

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+------------------------------------------------+

¦ Номер ¦Наименование¦Строительство,¦Наименование¦Наименование¦Наименование¦  Номер ¦      Номер      ¦ Площадь¦            Рубка лесных насаждений             ¦

¦объекта¦   объекта  ¦    ремонт,   ¦ лесничества¦ участкового¦   урочища  ¦ лесного¦лесотаксационного¦объекта,¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ реконструкция¦            ¦ лесничества¦    (при    ¦квартала¦     выдела      ¦   га   ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦   или снос   ¦            ¦            ¦  наличии)  ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦     ранее    ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ возведенных, ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ рекультивация¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦    земель    ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        +--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦Площадь,¦Форма¦ Вид ¦Хозяйство¦Порода¦   Объем  ¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦   га   ¦рубки¦рубки¦         ¦      ¦заготовки,¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦  куб. м  ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦   1   ¦      2     ¦       3      ¦      4     ¦      5     ¦      6     ¦    7   ¦        8        ¦    9   ¦   10   ¦ 11  ¦ 12  ¦   13    ¦  14  ¦    15    ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦Итого  ¦      x     ¦       x      ¦      x     ¦      x     ¦      x     ¦    x   ¦        x        ¦        ¦        ¦  x  ¦  x  ¦    x    ¦   x  ¦          ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦          ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

 

Лицо, подавшее лесную декларацию:

 

_______________________  _________________________  ______________

      (руководитель       (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   юридического лица,     (последнее при наличии)

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)

 

                                                   Приложение 2

                                                   к лесной декларации

 

 

     Объем использования лесов в целях, не связанных с заготовкой    

                       древесины и (или) живицы                      

 

Вид(ы) использования лесов: __________________________________________

                               (не связанные с заготовкой древесины

                                          и (или) живицы)

 

+------------+------------+------------+--------+-----------------+-------------+---------------+---------+-------+------------------------------------------------+

¦Наименование¦Наименование¦Наименование¦  Номер ¦      Номер      ¦   Площадь   ¦     Виды      ¦ Единица ¦ Объем ¦            Рубка лесных насаждений             ¦

¦ лесничества¦ участкового¦   урочища  ¦ лесного¦лесотаксационного¦используемого¦заготавливаемых¦измерения¦изъятия¦                                                ¦

¦            ¦ лесничества¦    (при    ¦квартала¦     выдела      ¦   лесного   ¦лесных ресурсов¦         ¦       ¦                                                ¦

¦            ¦            ¦  наличии)  ¦        ¦                 ¦ участка, га ¦               ¦         ¦       ¦                                                ¦

¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦             ¦               ¦         ¦       +--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦             ¦               ¦         ¦       ¦площадь,¦форма¦ вид ¦хозяйство¦порода¦   объем  ¦

¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦             ¦               ¦         ¦       ¦   га   ¦рубки¦рубки¦         ¦      ¦заготовки,¦

¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦             ¦               ¦         ¦       ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦  куб. м  ¦

+------------+------------+------------+--------+-----------------+-------------+---------------+---------+-------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦      1     ¦      2     ¦      3     ¦    4   ¦        5        ¦      6      ¦       7       ¦    8    ¦   9   ¦   10   ¦ 11  ¦ 12  ¦   13    ¦  14  ¦    15    ¦

+------------+------------+------------+--------+-----------------+-------------+---------------+---------+-------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦Итого       ¦      x     ¦      x     ¦    x   ¦        x        ¦             ¦       x       ¦    x    ¦   x   ¦        ¦  x  ¦  x  ¦    x    ¦   x  ¦          ¦

+------------+------------+------------+--------+-----------------+-------------+---------------+---------+-------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦             ¦               ¦         ¦       ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦          ¦

+------------+------------+------------+--------+-----------------+-------------+---------------+---------+-------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

 

       Создание (снос) объектов лесной инфраструктуры, объектов      

           лесоперерабатывающей инфраструктуры и объектов,

            не связанных с созданием лесной инфраструктуры

 

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+------------------------------------------------+

¦ Номер ¦Наименование¦Строительство,¦Наименование¦Наименование¦Наименование¦  Номер ¦      Номер      ¦ Площадь¦             Рубка лесных насаждений            ¦

¦объекта¦   объекта  ¦    ремонт,   ¦ лесничества¦ участкового¦   урочища  ¦ лесного¦лесотаксационного¦объекта,¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ реконструкция¦            ¦ лесничества¦    (при    ¦квартала¦     выдела      ¦   га   ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦   или снос   ¦            ¦            ¦  наличии)  ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦     ранее    ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ возведенных, ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦ рекультивация¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦    земель    ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦                                                ¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        +--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦Площадь,¦Форма¦ Вид ¦Хозяйство¦Порода¦   Объем  ¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦   га   ¦рубки¦рубки¦         ¦      ¦заготовки,¦

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦  куб. м  ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦   1   ¦      2     ¦       3      ¦      4     ¦      5     ¦      6     ¦    7   ¦        8        ¦    9   ¦   10   ¦ 11  ¦ 12  ¦   13    ¦  14  ¦    15    ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦ Итого ¦      x     ¦       x      ¦      x     ¦      x     ¦      x     ¦    x   ¦        x        ¦        ¦        ¦  x  ¦  x  ¦    x    ¦   x  ¦          ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

¦       ¦            ¦              ¦            ¦            ¦            ¦        ¦                 ¦        ¦        ¦     ¦     ¦         ¦      ¦          ¦

+-------+------------+--------------+------------+------------+------------+--------+-----------------+--------+--------+-----+-----+---------+------+----------+

 

Лицо, подавшее лесную декларацию:

 

_______________________  _______________  ______________

      (руководитель         (подпись)         (дата)

   юридического лица,

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)

                                                                      

                                                   Приложение 3

                                                   к лесной декларации

 

 

Общая схема расположения мест проведения работ при использовании лесов в

                      целях заготовки древесины

                             в _____ году

 

Масштаб:

 

Место для отображения схемы:

 

+--------------------------------------------------------------------+

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

+--------------------------------------------------------------------+

 

 

 

 

Лицо, подавшее лесную декларацию:

 

_______________________  _________________________  ______________

      (руководитель       (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   юридического лица,     (последнее при наличии)

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)

                                                                     

                                                   Приложение 4

                                                   к лесной декларации

 

 

     Схема(ы) размещения лесосеки, объекта лесной инфраструктуры,

     лесоперерабатывающей инфраструктуры и объекта, не связанного

            с созданием лесной инфраструктуры в ____ году

 

Масштаб:

 

Место для отображения схемы:

 

+--------------------------------------------------------------------+

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

¦                                                                    ¦

+--------------------------------------------------------------------+

 

 

Лицо, подавшее лесную декларацию:

 

_______________________  _________________________  ______________

      (руководитель       (фамилия, имя, отчество      (подпись)

   юридического лица,     (последнее при наличии)

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)

                                                                     

                                                   Приложение 5

                                                   к лесной декларации

 

 

 Сведения о расположении лесосек, объектов, приведенных на схеме(ах)

      размещения в приложении 4 к лесной декларации, в ____ году

 

+--------------------------------------------------------------------+

¦                         Лесосека (объект)                          ¦

+----------------+----------------+----------------------------------+

¦      Номер     ¦Площадь (общая),¦   Площадь эксплуатационная, га   ¦

¦                ¦       га       ¦ (указывается только для лесосек) ¦

+----------------+----------------+----------------------------------+

¦                ¦                ¦                                  ¦

+----------------+----------------+----------------------------------+

 

+----------------------------------------------------------------------------------+

¦                         Экспликация лесосеки (объекта)                           ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+---------------------------------+

¦  Номер  ¦  Номер  ¦  Номер  ¦Направление¦ Длина¦Координата начальной точки линии ¦

¦лесосеки ¦начальной¦следующей¦  линии,   ¦линии,¦  (столба) (WGS-84) (для лесных  ¦

¦(объекта)¦  точки  ¦  точки  ¦   румбы   ¦   м  ¦участков, расположенных на землях¦

¦         ¦(столба) ¦(столба) ¦ (азимуты) ¦      ¦ обороны и безопасности, система ¦

¦         ¦  линии  ¦  линии  ¦           ¦      ¦       координат ГСК-2011)       ¦

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      +-------------+-------------------+

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      ¦ долгота (X) ¦    широта (Y)     ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+-------------+-------------------+

¦                            Привязка                          ¦                   ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+-------------+-------------------+

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      ¦             ¦                   ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+-------------+-------------------+

¦                                    Лесосека                                      ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+---------------------------------+

¦  Номер  ¦  Номер  ¦  Номер  ¦Направление¦ Длина¦Координата начальной точки линии ¦

¦лесосеки ¦начальной¦следующей¦  линии,   ¦линии,¦  (столба) (WGS-84) (для лесных  ¦

¦(объекта)¦  точки  ¦  точки  ¦   румбы   ¦   м  ¦участков, расположенных на землях¦

¦         ¦(столба) ¦(столба) ¦ (азимуты) ¦      ¦ обороны и безопасности, система ¦

¦         ¦  линии  ¦  линии  ¦           ¦      ¦       координат ГСК-2011)       ¦

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      +-------------+-------------------+

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      ¦ долгота (X) ¦    широта (Y)     ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+-------------+-------------------+

¦         ¦         ¦         ¦           ¦      ¦             ¦                   ¦

+---------+---------+---------+-----------+------+-------------+-------------------+

 

 

_______________________  _________________________  ______________  ____________

      (руководитель       (фамилия, имя, отчество      (подпись)       (дата)

   юридического лица,     (последнее при наличии)

     индивидуальный

    предприниматель,

     гражданин, иное

  уполномоченное лицо)